Il TMO è spesso complicato da un danno renale acuto e/o cronico (75% dei casi in regimi mieloablativi) (Parikh CR-2002) [1] (full text)
Casi di LKT da stesso donatore di TMO sono limitati in Letteratura (Dey B- 1998 [2]); benchè non sia ancora stato definito il più appropriato protocollo immunodepressivo, la più recente casistica mostra come il comune approccio terapeutico sia quello di minimizzare l'immunodepressione (Koenecke C-2010 [3].
I meccanismi molecolari alla base della "tolleranza immunologica" non sono ancora definiti, anche se l'esperienza clinica mostra come, sulla base del chimerismo completo del sistema emopoietico, sia possibile sospendere precocemente l'immunodepressione (Sykes M-2009) [4].
La costituzione di uno stato di tolleranza immunologica verso gli antigeni del donatore è un obiettivo prioritario che può permettere di minimizzare e/o sospendere recocemente la terapia terapia ID e quindi evitarne gli effetti indesiderati; questo concetto è alla base dei protocolli di induzione di tolleranza immunologica mediante regimi non mieloablativi attraverso la costituzione di un chimerismo misto (Pilat N-2012) [5].
Gli autori descrivono due casi di LKT da stesso donatore di TMO in cui è stato possibile minimizzare (utilizzo di solo steroide) e sospendere la terapia ID precocemente (entro il VI mese).
CASO CLINICO I
D.P.A., 46 aa
2000: TMO allogenico per LMC (donatore HLA identico) complicato da IRA secondaria a Cidofovir e Tacrolimus.
2001: biopsia renale: nefrite interstiziale immunoallergica e Gn IgA; terapia steroide; IRC.
2002: avvio emodialisi.
Aspirato midollare: remissione di LMC (4 anni), chimerismo completo.
2004: LKT da stesso donatore di TMO; s-Cr dimissioni: 1,2 mg/dL; ID: Metilprednisolone ridotto e sospeso al III mese.
05/2012: funzione renale stabile (s-Cr 1,1 mg/dL, pto 0,2/d) in assenza di episodi di rigetto e/o infettivi; follow up ematologico negativo.
09/2012: s-Cr 1,2 mg/dL.
CASO CLINICO II
S.M., 28 aa
2003: TMO allogenico per LAL-B (donatore aploidentico) complicato da CID e cistite emorragica.
2004: malattia linfoproliferativa EBV+ trattata con Rituximab con remisione completa; stenosi ureterale bilaterale; IRC.
2005: ureteroneocistostomia sx e nefrectomia dx (istologico: AdenoCa scarsamente differenziato); avvio emodialisi.
2005-2011: numerosi episodi infettivi sopratutto virali (HSV, VZV).
Aspirato midollare: full donor; remissione completa di malattia (8 anni) ; necessità di somministrazione trimestrale di IgIV (IgA:<5 mg% IgG: 400 mg% IgM: 300 mg%).
2012: LKT da stesso donatore di TMO; s-Cr (dimissioni): 1,4 mg/dL; ID: Metilprednisolone rapidamente ridotto al II mese.
Decorso complicato da fistola urinosa (donatore: patologia del giunto pielo-ureterale trattata a banco) con necessità di posizionamento di pielostomia, risolta al III mese.
05/2012: funzione renale stabile (s-Cr 1,5 mg/dL, pto assente); terapia ID: Prednisone 7,5 mg/die.
09/2012: s-Cr 1,6 mg/dL, pto assente; terapia ID: sospensione del Prednisone (VI mese); non episodi di rigetto e/o infettivi.
Nel nostro Centro, i casi di LKT dopo TMO da stesso donatore, in cui è stato possibile, sulla base del chimerismo completo donatore-ricevente, minimizzare la ID e contenerne gli effetti sfavorevoli a medio-lungo termine (in particolare in paziente a rischio neoplastico molto elevato, caso II) hanno mostrato un esito positivo.
La nostra esperienza conferma l'interesse per i più recenti protocolli di induzione di tolleranza immunologica basati sull'infusione di cellule staminali (condizionamento nonmieloablativo) in concomitanza con il LKT (Tan J- 2011) [6] [6].
[1] Parikh CR, McSweeney PA, Korular D et al. Renal dysfunction in allogeneic hematopoietic cell transplantation. Kidney international 2002 Aug;62(2):566-73 (full text)
[2] Dey B, Sykes M, Spitzer TR et al. Outcomes of recipients of both bone marrow and solid organ transplants. A review. Medicine 1998 Sep;77(5):355-69
[3] Koenecke C, Hertenstein B, Schetelig J et al. Solid organ transplantation after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a retrospective, multicenter study of the EBMT. American journal of transplantation : official journal of the American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons 2010 Aug;10(8):1897-906
[4] Sykes M Mechanisms of transplantation tolerance in animals and humans. Transplantation 2009 May 15;87(9 Suppl):S67-9
[5] Pilat N, Hock K, Wekerle T et al. Mixed chimerism through donor bone marrow transplantation: a tolerogenic cell therapy for application in organ transplantation. Current opinion in organ transplantation 2012 Feb;17(1):63-70
[6] Tan J, Wu W, Xu X et al. Induction therapy with autologous mesenchymal stem cells in living-related kidney transplants: a randomized controlled trial. JAMA : the journal of the American Medical Association 2012 Mar 21;307(11):1169-77
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