La necrosi cutanea sovrapposta ad un accesso vascolare (AV) nativo o protesico è una complicanza rara che può esitare in un’emorragia fatale (Figura 1)
L’aumento della pressione, associata a stenosi dell’outflow, insieme con la ripetuta venipuntura ne sono la causa [1].
Il trattamento, da eseguire in urgenza, è chirurgico associato alla correzione della stenosi, quando presente [2].
Abbiamo raccolto i casi di necrosi cutanea osservati da due equipes di chirughi degli AV per emodialisi dal Maggio 1988 al Marzo 2012.
Studio restrospettivo dei casi clinici in rapporto alle caratteristiche dei pazienti e delle procedure chirurgiche ed endovascolari. Follow-up a 1 mese della lesione cutanea dopo plastica cutanea con lembo di rotazione (lembo di Limberg) o lembo di scorrimento (lembo a "quarto d'arancio").
Essi sono riassunti nelle tabelle 1 e 2.
Tab. 1
Pazienti
Età
(anni)
Età dialitica (anni)
Tipologia Accesso Vascolare
Fistola / Protesi
Stenosi
Necrosi sul punto di venipuntura
68
29 M
39 F
53±19
(4-89)
10±19
(1-34)
66% / 34%
(33 dist /33 prox /2 femorali)
64%
98.4%
Tab. 2
Lembo di rotazione
Incisione a «quarto d’arancio»
Legatura
Emostasi
preventiva
Angioplastica
associata
Follow-up 1 mese
(cicatrizzazione)
57.4%
16.2%
26.5%
48.5%
42.2%
93.7% [45/48]
Una serie di 100 decessi a domicilio di pazienti emodializzati per emorragia massiva [3] [3], ha messo in evidenza l’importanza della diagnosi precoce e di una terapia efficace della necrosi cutanea. Noi abbiamo trattato il 73,6% dei casi con un successo del 93,7% sui 48 pz seguiti a un mese (20 pz persi nel follow-up). L’emostasi preventiva, quando utilizzabile, ha reso le procedure più agevoli ed ha permesso un approccio chirurgico mininvasivo [4] [4].
In 18 pz (26,5%) si è proceduto a legatura dell’AV per l’eccessiva estensione della lesione e, nel 38,8% di questi casi, abbiamo confezionato un accesso protesico (PAV in PTFE) in parallelo.
Il trattamento della necrosi cutanea con salvataggio dell’accesso vascolare è possibile. L’intervento chirurgico, eseguito in urgenza, ed abbinato al trattamento endovascolare della stenosi venosa, quando presente, neutralizza il rischio emorragico che minaccia la sopravvivenza stessa del paziente (Figura 2)
[1] Frank T. Padberg JVS 2008 Complications of arteriovenous hemodialysis access: Recognition and management
[2] Gregory J. Jaffers, Carlos G. Fasola JVA 2011 Experience with ulcerated, bleeding autologous dialysis fistulas
[3] Gill JR, Storck K, Kelly S. Forensic Sci Med Pathol. 2011 Dec 13. Fatal exsanguination from hemodialysis vascular access sites.
[4] Pirozzi N, Scrivano J, Pettorini L JVA 2012 (in press) Preventive haemostasis for haemodialysis vascular access surgical reinterventions.
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