Wolf-Maier K JAMA. 2003;289:2363-2369. Average prevalence of hypertension (>140/90 inn EU countries).
La prevalenza dell’ipertensione , una classica complicazione sodio/volume dipendente, nei pazienti con malattia renale cronica è strettamente legato alla funzione renale . Rispetto alla popolazione generale senza compromissione renale ove la prevalenza dell’ipertensione a un ‘età media di 60 anni è il 40%, nei pazienti con nefropatia ben definita e filtrato glomerulare conservato, 120 ml, è circa il 60% ed ascende al 90% nei pazienti che evolvono fino alla fase di end stage kidney failure.
Risettiamo ora la scala nella fase dialitica della malattia renale cronica. L’evoluzione ulteriore dell’ipertensione qui dipende dalle politiche di trattamento….La prevalenza crolla a livelli inferiori alla popolazione generale (circa 15%-20%) in centri come Tassin ove ci sono politiche basate su un controllo attento dell’UF che viene diluita in sedute ripetute e dialisi lunghe ma rimane altissima, 80% in centri che non adottano tali politiche.
Minimnization of volume expansione between dialysis fundamnetal indeed the frequent hemodialysis trial……
In condizioni normali il contenuto in acqua corporeo è di circa il 60%. Nei pazienti in dialisi c’è ritenzione idro-sodica e i volumi liquidi si espandono fino al 75% - 80% Per questo misurare l’acqua corporea potrebbe essere clinicamente utile, sia per monitorare i volumi liquidi e sia ai fini prognostici. La bioimpedenziometria (BIA, quella tetrapolare, non la bipolare!)……
L’espansione di volume è un fattore di rischio per la mortalità nei pazienti in emodialisi. Infatti, la sopravvivenza dei pazienti in dialisi stratificati in accordo all’acqua corporea totale misurata con la tecnica precedente è migliore in quelli con valori inferiori alla mediana che in quelli con valori superiori alla mediana. Il rischio era 2 volte più alto ed era indipendente dagli altri fattori di rischio.
Tornado all’immagine precedente Per quanto precisa questa tecnica ha il limite di dare informazioni sull’acqua corporea totale mentre in realtà noi abbiamo bisogno di informazioni a livello di tessuto e d’organo perché l’eccesso di volume ha effetti diversi nei vari organi..
Inoltre questa tecnica non è stata mai testata in un appropriato trial clinico…
L’accumulo di sodio ha conseguenze e rischi diversi in rapporto ai vari sistemi organici. Sulla pelle é l’edema , un effetto prevalentemente estetico. Nell’apparato cardiovascolare gli effetti sono invece devastanti e vanno dalla congestione vascolare come evidenziato dalla prominenza dei vasi in questa indagine emodinamica in assenza di congestione polmonare, cioé di edema polmonare fino alla congestione cardio-polmonare caratterizzata dall’accumulo di acqua nel polmone.
L’accumulo di acqua nel polmone è la causa diretta di uno dei sintomi più gravi e invalidanti dell’uremia come la dispnea. La dispnea è un segno di disfunzione ventricolare sinistra ed è il cardine sul quale è costruito lo score più diffuso per stimare la gravità dell’insufficienza cardiaca. Qualche anno fa il nostro gruppo aveva validato questo score nei pazienti in dialisi infatti ….
Dicevamo che la congestione polmonare è importante in quanto è il sintomo base che origina la dispnea. Fino a qualche anno fa l’acqua polmonare era difficile da misurare in quanto implicava l’uso di metodiche radio-isotopiche e/o studi invasivi basati sulla termodiluizione. Oggi basta avere un ecografo portatile…
Le Linee B misurate con gli US riflettono molto bene l’acqua polmonare misurata con una tecnica Golden Standard come la termodiluizione. Infatti la linea di identità passa per lo 0. Nonostante che il coefficiente di correlazione sia molto alto, i punti attorno alla retta sono relativamente sparsi ma questo dipende principalmente dal coefficiente di variazione del golden standard (10%-15%) piuttosto che da quello delle Linee B che è il 5%.
Per testare in maniera convincente una nuova tecnica sono necessari trial clinici, grossi numeri e metodi di lavoro inattaccabili. In questa coorte di 342 pazienti in emodialisi abbiamo studiato l’acqua polmonare prima e dopo la seduta di emodialisi per verificare se l’ecografia polmonare e il numero delle comete riflette …
Il numero di comete si riduceva in maniera consistente dopo la seduta di emodialisi.
Abbiamo quindi suddiviso i pazienti in base al numero delle comete che riflette il contenuto dell’acqua polmonare in 3 categorie di severità di congestione polmonare: 15-30; 30-60 e più di 60. Prima della seduta di emodialisi il 25% dei pazienti aveva una congestione polmonare di grado moderato..
In un sottogruppo di 75 pazienti in emodialisi abbiamo analizzato il rapporto tra le comete polmonari e l’acqua totale corporea misurata con il BIA…Inoltre, poiché il contenuto di acqua polmonare è influenzato dalla funzionalità cardiaca abbiamo esaminato i rapporti tra le lung comets ed alcuni parametri cardiaci tra i più rilevanti.
Come potete osservare, la chiave di interpretazione delle comete polmonari era l’ecocardiografia. Infatti quando abbiamo analizzato il rapporto tra il numero delle comete e il volume atriale sx che è un surrogato della pressione di riempimento ……
The key to interpretation of lung comets was echocardiography. In fact when we related the number of lung comets to the volume of the LA, a surrogate of filling pressure, we found a quite strong association between the 2 parameters both pre-dialysis, the continuous line, and post-dialysis, the broken line. An identical association existed with pulmonary pressure and a very strong one, again both pre-and post dialysis, between lung comets and ejection fraction, the higher the number of lung comets the lower the ejection fraction. Lung Comets in HD patients mainly reflect the loading conditions of the LV
La riduzione delle comete dopo la dialisi era strettamente proporzionale al numero di comete in pre-dialisi, tanto più alto il numero – cioè tanto maggiore l’acqua polmonare pre-dialisi- tanto maggiore la riduzione di acqua polmonare prodotta dalla dialisi. Questa correlazione è importante in quanto indica che l’ultrafiltrazione rimuove acqua dal polmone a prescindere dai rapporti tra acqua polmonare e parametri ecocardiografici. In altri termini, la rimozione è effettiva sia nei pazienti con compromessa funzione ventricolare che in quelli con funzione ventricolare meglio conservata. Quello che detta l’entità della rimozione è la gravità della congestione polmonare pre-dialisi.
Lung comets monitoring may be useful to achieve salt-volume balance appropriate to individual cardiac / hemodynamic profile. This procedure could represent a new tool to adequately approach the problem of volumes in renal patients. In the eighties BIA was considered the most trendy procedure to assess dry weight and raised first a lot of enthusiasm, later enthusiasm became disappointment and later on nephrologists still discuss about the issue whether BIA is or is not a good tool to assess volume in our patients. Lung US are promising but they still have to be appropriately tested: in Cohort studies and Clinical trials.
All’analisi di Kaplan-Meier la sopravivenza dei pazienti con congestione polmonare di grado severo era di gran lunga peggiore rispetto ai pazienti senza o con lieve congestione polmonare. Infatti, il rischio relativo di mortalità era 4 voltte più alto nei pazienti con congestione severa. Dopo aggiustamento per una serie di potenziali confonditori questa associazione rimaneva statisticamente significativa.
Abbiamo quindi testato se le comete polmonari aggiungono potere prognostico rispetto ai fattori di rischio classici e alla scompenso cardiaco. Per questo abbiamo analizzato i dati con le curve ROC. Come potere osservare il potere prognostico di un modello basato su fattori di rischio tradizionali e sulla classe NYHA era del 73%. Il numero delle comete polmonari, e quindi la severità della congestione polmonare, aumentava anche se di poco il potere prognostico del modello precedente.
L’ambizione è che la nuova tecnica vada oltre i confini nazionali e venga testata in Europa. Nell’ambito del progetto Eurecam…..il progetto LUST, ed è di qualche giorno fa la notizia che il protocollo è stato scelto tra 21 progetti in Europa per la realizzazione con fondi della Società Europea di Nefrologia, Dialisi e Trapianto.
We have recently performed a systematic, feasibility study (all patients –none excluded) in a single HD centre. We classified patients into three predifined categories, according to the number of lung comets, moderate congestion 14 to 30 comets, severe congestion >30 comets. Predialysis the median number of comets was 18. As much as 35% patients had moderate congestion pre-dialysis and 28% had severe congestion. Thus the vast majority of dialysis patients has moderate to severe lung congestion before dialysis. This did not reflect mere fluids volume excess because when we tested the association between lung comets and hidration staus by BIA we found just a very weak and not significant association between the 2 parameters.
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