Lo scompenso cardiaco congestizio (SCC) è il principale problema di salute pubblica nei paesi sviluppati (Roger VL - 2012 [1]). Nella fisiopatologia dello scompenso è presente un circolo vizioso che lega cuore e rene (Gil P - 2005 [2]). Infatti, l'accumulo di fluidi può peggiorare la congestione cardiaca nello scompenso ed è pertanto responsabile di numerosi ricoveri ed elevata mortalità (Mehrotra R - 2006 [3]). In questa situazione, qualsiasi modalità di rimozione dei fluidi può contribuire al benessere del paziente. L'obiettivo di questo studio retrospettivo è di valutare l'efficacia dell'ultrafiltrazione peritoneale (PUF) nel controllo dello scompenso cardiaco refrattario (Sanchez JE - 2010 [4] (full text)).
Sono stati raccolti 48 pazienti (età media 74 ± 9 anni, 39 maschi) in 10 centri italiani, con severo SCC con una storia di almeno 3 ricoveri per sovraccarico idrico nell'anno precedente. 12 pz erano affetti da cardiomiopatia (CMP) idiopatica, 30 CMP ischemica, 6 altre CMP. 3 pz appartenevano alla classe NYHA 2, 23 alla classe NYHA 3, 22 alla classe NYHA 4. Frazione di eiezione (FE) e pressioni polmonari (PAPs) erano rispettivamente di 32.7 ± 11 % e 45.5 ± 9 mmHg.Tutti i pazienti erano in terapia medica massimale, con un filtrato glomerulare (GFR) di 21 ± 10 ml/min/1.73m2 (Figura 1). Abbiamo osservato i pazienti per almeno 12 mesi e ogni 3 mesi dall'inizio della PUF abbiamo vautato la comparsa di eventi avversi quali mortalità, necessità di dialisi peritoneale a dose piena, passaggio in emodialisi, sopravvivenza a 12 mesi, giorni di ospedalizzazione ed incidenza di peritoniti. Abbiamo inoltre seguito nel tempo le variazioni di FE, PAPs, GFR, classe NYHA. La PUF è stata iniziata una volta che il paziente aveva raggiunto una condizioni clinica di stabilità dopo un nuovo episodio di SCC.
La PUF è stata eseguita manualmente in 35 pz, 30 dei quali con uno scambio notturno con icodestrina e 5 con due scambi al giorno (icodestrina e glucosio 1.36%). I restanti 13 pz hanno utilizzato APD-PUF 2-4 volte a settimana (Figura 2). A 12 mesi peso corporeo, albumina, diuresi e GFR sono rimasti invariati, mentre l'emoglobina è migliorata. Durante l'osservazione molti pz hanno migliorato la classe funzionale NYHA (Figura 3); FE e PAPs sono significativamente migliorate (Figura 4). I giorni di ospedalizzazione si sono significativamente ridotti rispetto all'anno precedente (Figura 5). L'incidenza di peritoniti è stata di 1 episodio/45 mesi/pz. 8 pz sono usciti dallo studio dopo il primo anno: 7 sono deceduti, 1 è passato in emodialisi. 22 pz sono deceduti a 24 mesi; l'analisi dei dati con una curva di Kaplan Meier ha evidenziato una sopravvivenza dell'85% ad un anno e del 56% a due anni (Figura 6). La sopravvivenza della tecnica è stata ottima: 18 pz sono passati a dosaggio pieno di DP dopo 13 ± 10 mesi. 3 di questi sono successivamente passati in emodialisi dopo 3, 13, 31 mesi. Altri 3 pazienti sono invece passati direttamente in emodialisi a 6, 14, 47 mesi.
La PUF è una metodica semplice per rimuovere acqua e appare di facile utilizzo domiciliare nei pazienti affetti da SCC con frequenti ospedalizzazioni ed una cattiva prognosi. Molti di questi pazienti sono usualmente trattati dal cardiologo per scompenso acuto e poi valutati dal nefrologo per proporre un trattamento con PUF. Questa esperienza italiana ha confermato i dati degli studi precedenti, migliorando inoltre sopravvivenza e morbilità. È tuttavia necessario effettuare uno studio prospettico controllato con criteri omogenei di selezione dei pazienti.
[1] Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics--2012 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2012 Jan 3;125(1):188-97
[2] Gil P, Justo S, Castilla MA et al. Cardio-renal insufficiency: the search for management strategies. Current opinion in nephrology and hypertension 2005 Sep;14(5):442-7
[3] Mehrotra R Vascular calcification in chronic kidney disease: evolving pathogenesis with progressive chronic kidney disease? Kidney international 2006 Jan;69(1):195
[4] Sánchez JE, Ortega T, Rodríguez C et al. Efficacy of peritoneal ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2010 Feb;25(2):605-10 (full text)
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