La leucemia linfatica cronica (LLC) è un disordine ematologico caratterizzato dalla proliferazione di linfociti B monoclonali bloccati in una fase intermedia di differenziazione. Infiltrazione renale si riscontra fino al 90% dei casi, ma in genere non è clinicamente manifesta. La sindrome nefrosica (SN) è rara in corso di LLC, con un’incidenza pari a circa il 2%; il quadro istologico più comune è la glomerulonefrite membranoproliferativa (Kowalewska J - 2011 [1]). Descriviamo un caso di glomerulonefrite membranosa (GNM) con SN regredita dopo trattamento con fludarabina.
Un uomo di 74 anni giungeva alla nostra osservazione per edemi declivi, incremento ponderale (10 kg) e proteinuria nefrosica (7 g/24h). Sei anni prima era stata diagnosticata LLC; Il quadro immunofenotipico era compatibile con LLC B ristretta per catene lambda CD38+ ZAP70-. L'aspirato midollare mostrava un infiltrato di linfociti di piccola-media taglia pari al 60%. Non veniva effettuata alcuna terapia. Al ricovero il paziente si presentava in condizioni generali discrete, con edemi declivi. Non erano presenti linfoadenomegalie nè epatosplenomegalia. Gli esami ematici mostravano: creatinina 1,7 mg/dl (clearance creatinina 39 ml/min), azotemia 64 mg/dl, proteine totali 4,8 g/dl, albumina 2,4 g/dl, Hb 8,6 g/dl, GB 16580/mm3(N 33%, L 60%). Al sedimento urinario 7-8 emazie pcm, cilindri jalini e jalino-granulosi. Immunofissazione sierica e urinaria, proteinuria di Bence-Jones e autoimmunità erano negativi. Rx torace ed ecografia addome confermavano l'assenza di organomegalie. Il paziente veniva sottoposto a biopsia renale, con diagnosi di GNM associata a sclerosi segmentaria del convoluto e localizzazione renale di LLC. Dei 20 glomeruli esaminati, uno presentava sclerosi globale e due sclerosi segmentaria del convoluto. I rimanenti mostravano ispessimento della parete dei capillari (Figura 1). Erano presenti focolai perivascolari di infiltrazione linfoide con noduli CD20+ (Figura 2). L’IF mostrava diffusa positività granulare periferica per IgG, IgM (Figura 3), C3, C1q e catene lambda (Figura 4). L’amplificazione del DNA mediante PCR concludeva per un quadro di monoclonalità. Il paziente veniva trattato con fludarabina con remissione della SN e recupero della funzione renale a 12 mesi.
Nel 70% delle SN paraneoplastiche la biopsia rivela una GNM o una GN a lesioni minime (Da’as N - 2001 [2]). Nonostante la relativa frequenza della LLC, in letteratura sono riportati solo 11 casi di GNM (Ziakas PD - 2004 [3]). La presenza dell'infiltrato linfocitario, pur non avendo un ruolo diretto nella genesi della SN, è suggestivo della secondarietà della GNM. La remissione della malattia ematologica e della SN a seguito del trattamento chemioterapico (Abdel-Raheem MM - 2000 [4] (full text)) sembrerebbe suggerire l’esistenza di un meccanismo patogenetico comune.
[1] Kowalewska J, Nicosia RF, Smith KD et al. Patterns of glomerular injury in kidneys infiltrated by lymphoplasmacytic neoplasms. Human pathology 2011 Jun;42(6):896-903
[2] Da'as N, Polliack A, Cohen Y et al. Kidney involvement and renal manifestations in non-Hodgkin's lymphoma and lymphocytic leukemia: a retrospective study in 700 patients. European journal of haematology 2001 Sep;67(3):158-64
[3] Ziakas PD, Giannouli S, Psimenou E et al. Membranous glomerulonephritis in chronic lymphocytic leukemia. American journal of hematology 2004 Jul;76(3):271-4
[4] Abdel-Raheem MM, Jamil MG, Potti A et al. Fludarabine therapy in chronic lymphocytic leukemia-associated severe nephrotic syndrome. Haematologica 2000 Nov;85(11):1224-5 (full text)
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