Le infezioni rappresentano una delle principali complicanze legate ai farmaci immunomodulanti, ampiamente utilizzati nel trattamento delle glomerulonefriti;
L'uremia e la proteinuria, spesso presenti in questa popolazione di nefropatici, rappresentano dei potenziali fattori di rischio infettivo aggiuntivo.
In letteratura sono riportate limitate esperienze circa le complicanze infettive nei pazienti affetti da glomerulonefrite.
Presentiamo uno studio retrospettivo monocentrico volto all'analisi delle complicanze infettive in una popolazione di pazienti affetti da glomerulonefrite. L’analisi della correlazione tra infezioni e protocolli immunodepressivi utilizzati in ambito nefrologico rappresenta l’obiettivo principale dello studio; l'analisi descrittiva delle infezioni e la valutazione della correlazione tra nefropatia, caratteristiche della popolazione e malattie infettive rappresentano gli obbiettivi secondari.
Sono stati raccolti ed analizzati i dati dei pazienti biopsiati presso il nostro centro tra gennaio 2005-dicembre 2009 che presentavano i 3 seguenti criteri di inclusione: diagnosi di glomerulonefrite, f/up continuativo presso il nostro centro di almeno un anno, nessun pregresso trattamento con immunodepressori. Del protocollo immunodepressivo abbiamo considerato le seguenti variabili: tipo di farmaci, dose, durata, associazioni farmacologiche. Sono state valutate tutte le caratteristiche cliniche e demografiche con un potenziale impatto sul rischio infettivo della popolazione (età, sesso, BPCO, DM, ecc.). Per ciò che concerne le caratteristiche della nefropatia sono stati analizzati sia i dati funzionali (creatininemia e GFR) che di proteinuria ad avvio f/up, a 6 mesi a 12 mesi ed a fine f/up.
117 pazienti presentavano i criteri di inclusione dello studio e sono stati pertanto considerati. Le caratteristiche della nostra popolazione e le diagnosi istologiche nefrologiche sono riportate rispettivamente nella Figura 1 e 2. Il f/up mediano è risultato di 17.6 mesi (range 12-82 mesi).
Il 71.8% dei pazienti ha presentato almeno un episodio infettivo durante il f/up considerato (40.2% ≥ 3 infezioni) con un’incidenza di 1,14 episodi/paziente/anno. Le infezioni gravi (polmoniti, encefaliti, sepsi, flemmoni, spondilodisciti) hanno interessato il 13.8% dei pazienti (16/117). La mortalità per infezioni è risultata 0%.
Nella Figura 3 sono riportate l’analisi descrittiva delle complicanze infettive e le principali implicazioni cliniche ad esse correlate.
Sono emerse differenze significative tra gruppo con e senza infezioni per le variabili:
età (46±18 versus 55±14 aa, p=0.01);
sesso (F 57.1%, M 42.9% versus F 33.3%, M 66.7%, p=0.03);
tipo glomerulonefrite (I gruppo: primitive 67%, secondarie 32%; II gruppo: primitive 97%; secondarie 3%, p< 0.001).
Le comorbidità, i valori funzionali renali e di proteinuria ad avvio f/up non hanno significativamene modificato il richio infettivo. La persistenza di IRC sembra rappresentare un fattore protettivo per lo sviluppo di infezioni (36.9% vs 57.6%, p=0.04).
Il rischio infettivo è risultato 7.15 volte superiore nei pazienti trattati rispetto ai controlli (p<0,001), sebbene il 35% dei controlli abbia sviluppato infezioni.
Abbiamo identificato i seguenti gruppi terapeutici in base al numero di farmaci immunosoppressivi utilizzati: nessun immunodepressore (controlli, 17,1%); un immunodepressore (17.9%); due o più immunodepressori (64.9%).
Dei 97 pazienti trattati il 61,8% (60/97) ha effettuato un ciclo terapeutico della durata di 6-8 mesi, mentre il 38,2% (37/97) è stato trattato ininterrottamente dall’avvio alla fine del f/up (terapia continuativa).
Sono risultate significativamente associate al rischio infettivo le seguenti variabili: il numero dei farmaci, il tipo di farmaci e lo schema terapeutico impiegato (ciclico versus continuativo), come riportato nella Figura 4. Mediante analisi di curve ROC abbiamo stabilito per lo steroide dei cut off di dose e durata terapeutica: una dose cumulativa >=123mg/kg è risultata significativa per rischio infettivo (p< 0.001), così come una durata di terapia >=198 gg (p< 0.001) (Figure 5 e 6).
La patologia infettiva è risultata una problematica rilevante nella popolazione studiata e dovrebbe essere considerata parte integrante nella pratica clinica nefrologica.
La diagnosi di glomerulonefrite sembra rappresentare un fattore di rischio infettivo indipendente e correlato prevalentemente ad uno stato di disimmunità.
Il rischio infettivo nei pazienti glomerulopatici è significativamente modificato dal protocollo immunodepressivo utilizzato; si dovrebbe pertanto vagliare la possibilità di introdurre nuovi protocolli che tengano conto delle dosi cumulative dei farmaci utilizzati e della durata dei trattamenti.
La netta prevalenza delle infezioni da Gram negativi in questi pazienti deve essere considerata nella terapia emipirica delle complicanze infettive.
Riteniamo sia essenziale la personalizzazione non soltanto dei protocolli terapeutici ma anche di sorveglianza clinica mediante l’identificazione di categorie di pazienti a maggior rischio infettivo al fine di ridurre il tasso di infezioni e prevenirne le manifestazioni più gravi attraverso una diagnosi più tempestiva.
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