La Fistola Artero Venosa nativa (FAVn) attualmente rappresenta il miglior accesso vascolare (AV) per il paziente in emodialisi (HD) per la scarsa incidenza di complicanze, il basso numero di infezioni e l’adeguatezza, in termini di flusso ematico, per lunghi periodi di tempo. Nell’allestimento delle FAVn è importante la valutazione clinica del paziente associata ad uno screening ecodoppler per cercare di predire il futuro funzionamento dell’AV. Scopo del presente studio retrospettivo è stato quello di valutare il ruolo svolto dall’ultrasonografia preoperatoria nel successo del confezionamento della FAVn.
Nel corso di 5 anni sono stati valutati 100 pazienti per l’allestimento di una FAVn. Di questi sono stati esclusi dallo studio ecodoppler i pazienti che presentavano già all’esame obiettivo scarse risorse vascolari, test di Allen positivo, precario compenso di circolo e/o ridotta aspettativa di vita. Nella popolazione avviata allo studio ecodoppler (86 pazienti) sono stati applicati i seguenti criteri di inclusione nella selezione del paziente: in caso di FAVn distale (FAVnD) o midarm (FAVnM) il diametro dell’arteria radiale doveva essere > 2 mm con assenza di significative calcificazioni in parete con cono d’ombra e la vena con diametro >/= 2,5 mm. In caso di FAVn prossimale (FAVnP) si valutava l’assenza di calcificazioni e la distanza arteria/vena adeguata per poter eseguire l’anastomosi senza la trasposizione della vena. Veniva inoltre effettuato per le FAVnD e FAVnM il Test dell’Iperemia Reattiva (arteria adeguata con IR < 0,7) Il mapping vascolare veniva effettuato dal nefrologo del centro ed il successivo intervento di FAVn eseguito dallo stesso team vascolare (nefrologo+chirurgo). È stato valutato il successo dell’intervento. I risultati della valutazione ecodoppler e la scelta del paziente indirizzavano il nefrologo nell'allestimento della FAVn.
33 pazienti (15 maschi, 18 femmine) di cui 10 diabetici sono stati esclusi dopo la valutazione ecodoppler: 21 pazienti non presentavano criteri per il confezionamento di una FAVnD e FAVnM (Fig.3) ( importanti calcificazioni del lume arterioso presenti in 6 pazienti, 6 pazienti con IR medio 1.18 e 9 pazienti con diametro medio dell’arteria di 1,95 mm) e non potevano confezionare una FAVnP per l’elevato rischio di “steal syndrome” o per l’elevata classe NYHA. 12 pazienti sono stati esclusi dal confezionamento di FAVnP: 3 pazienti per calcificazioni dell’arteria omerale e 9 pazienti per assenza di vene/ eccessiva distanza A/V per eseguire l’intervento (Fig.1). I rimanenti 53 pazienti (età media 70,5 +/- 5 anni, 38 uomini e 15 donne di cui 4 diabetici) sono stati avviati al confezionamento dell’AV: 26 FAVnD, 9 FAVnM e 18 FAVnP (13 brachio-basilica e 5 brachio-cefalica). Sono stati registrati 4 fallimenti precoci nei pazienti con FAVnD (15%), 2 fallimenti precoci nelle FAVnM (22%) e nessun fallimento nelle FAVnP. A livello distale le FAVn non funzionanti presentavano un diametro medio dell’arteria radiale di 2,6 mm e presenza in 2 pazienti di placche calcifiche; l’IR medio dopo test era di 0,75. Nei pazienti con FAVnM trombizzata l’arteria radiale misurava 2,2 mm di diametro medio con un IR dopo test di 0,7. I Valori di IR medio delle FAVn funzionanti erano rispettivamente: FAVnD 0,73 e FAVnM 0,7. Il versante venoso presentava rispettivamente 2,5 mm di diametro medio a livello distale e 2,7 mm di diametro medio a livello "midarm" (Fig. 4).
La valutazione clinica ha permesso di escludere dal programma operatorio pazienti in condizioni generali critiche e scarso compenso di circolo. Il successivo mapping vascolare ha permesso di orientare con maggiore precisione l’allestimento della FAVn: a livello prossimale ( brachio/basilica e brachio/cefalica) i vasi di maggiori dimensioni non presentano particolari limitazioni nel confezionamento dell’AV, meno frequente è la presenza di calcificazioni significative lungo il tratto del vaso interessato, più importante è la distanza fra arteria e vena e la presenza di un adeguato circolo venoso superficiale ( vena cefalica e vena mediana dell’avambraccio). A livello distale e midarm la presenza di scarsi diametri arteriosi e la presenza di importanti calcificazioni vascolari hanno giocato negativamente sulla pervietà primaria della FAVn. Il preliminare Test dell’Iperemia non ha evidenziato differenze significative fra il gruppo di AV funzionanti e quello con AV trombizzato ( FAVnD 0,73 vs 0,75 e FAVnM 0,7 vs 0,7). In sede prossimale la valutazione ecografica permette di studiare più attentamente l’anatomia ed il decorso dei vasi ed è necessaria per poter scegliere il tipo di intervento da eseguire. A livello più distale l’ecodoppler permette di escludere vasi con diametri insufficienti e/o con evidenti calcificazioni. Il mapping vascolare associato alla valutazione clinica rappresenta uno strumento semplice e non invasivo per poter migliorare la selezione del paziente nell’approntamento dell’AV (Fig. 2).
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