La crioglobulinemia mista essenziale è una vasculite idiopatica caratterizzata dalla deposizione di crioglobuline circolanti contenenti IgG policlonali e un fattore reumatoide IgM monoclonale diretto contro le IgG. Nella stragrande maggioranza dei casi è correlata all'infezione da HCV, ma altre volte è associata ad altre patologie. La GN membranoproliferativa e mesangioproliferativa sono i pattern istologici più comuni, dovuti alla precipitazione intraglomerulare delle crioglobuline circolanti. Non sempre si riesce ad ottenere in vitro una precipitazione evidente delle crioglobuline.
Donna caucasica di 57 anni con Tiroidite di Hashimoto. Da mesi presenta edemi, artralgie, disestesie agli arti, fugaci pousses petecchiali alle gambe, dolori addominali aspecifici, febbre fino a 38°C, peggiorati durante l'inverno. Da 2 mesi comparsa di insufficienza renale (creat.1.79mg/dl) e proteinuria nefrosica ingravescenti (albuminemia 2.5g/dl, proteinuria >4g/die). Versamento pericardico e pleurico. Componente monoclonale sierica IgMK e Reumatest elevato in crescita, C4 persistentemente consumato, HCV, crioglobuline e autoimmunità (ANA, antifosfolpidi, ANCA) negativi.
Per andamento rapidamente progressivo (creat.4.4mg/dl) esegue 3 boli di metilprednisolone da 1 g/die e quindi prednisone 1 mg/kg/die per os. Subito dopo miglioramento fugace della sintomatologia, scomparsa della febbre, miglioramento della creatininemia. Poco dopo ripeggioramento clinico: esegue 4 sedute di plasmaexchange, con ottima risposta clinica, normalizzazione funzionale renale (creat.0.9mg/dl), remissione parziale della sindrome nefrosica, benessere soggettivo.
Alla biopsia renale quadro di GN membranoproliferativa con depositi di C3, IgM e IgG sottoendoteliali, infiltrati monocitari e macrofagici. Alla biopsia osteomidollare non segni di patologia linfoproliferativa conclamata: diagnosi di MGUS. Non recettori plasmacellulari CD20. Inizia terapia con ciclofosfamide 1.5 mg/kg/die per os.
In accordo con le poche segnalazioni della letteratura, riteniamo che, nonostante l’assenza di precipitazione in vitro delle crioglobuline, per le caratteristiche cliniche e laboratoristiche tipiche e l'istologia renale, sia possibile fare diagnosi di GN membranoproliferativa in corso di crioglobulinemia nonHCV correlata.
La plasmaexchange in questi casi è efficace, in attesa dell'effetto dell'immunosoppressione farmacologica.