L'Acetato viene comunemente utilizzato nel trattamento emodialitico come acidificante del bagno dialisi (in concentrazioni da 3 a 5 mmol/l) per evitare la formazione di precipitati al suo interno.
Concentrazioni anche basse di Acetato nel dialisato (dAc) possono essere responsabili di intolleranza dialitica (Daimon S Ther Apher Dial 2011; 15:460-5; [1] Amore A J Am Soc Nephrol 1997; 8:1431-6 [2] (full text), Grandi E Nephrol Dial Tranplant 2008; 23:2192-7 [3] (full text)) e di micro-infiammazione [Amore A J Am Soc Nephrol 1997; 8:1431-6 [2] (full text), Higuchi T Am J Nephrol 1997: 17:428-34 [4]).
Per evitare qualsiasi causa di bioincompatibilità, dAc è stato recentemente sostituito da un dialisato contenente Citrato (dCit).
Il Citrato possiede anche un effetto anticoagulante per il suo legame con Ca++, ben noto nell’anticoagulazione regionale con citrato di uso comune nei trattamenti per l' Insufficienza Renale Acuta, ma poco documentato nei concentrati utilizzati per la per dialisi cronica.
Lo scopo di questa indagine è stato quello divalutare il comportamento dei parametri coagulativi in pazienti trattati con EDF on-line ad alto volume convettivo a breve ed a lungo termine utilizzando dCit.
16 pazienti in EDF sono stati arruolati in uno studio prospettico, sequenziale, caso-controllo.
BASELINE: EDF con dAc (Ac=3.0 mmol/l, Ca=1.5mmol/l) durata una settimana, dose eparina(epa)=3980±1790 UI
PERIODO 1: EDF con dCit (Cit=1.0 mmol/l, Ca=1.5mmol/l) durata una settimana, Epa=3870 ± 1550 UI
PERIODO 2: EDF con dCit (Cit=1.0 mmol/l, Ca=1.5mmol/l) durata 6 mesi, Epa=3480 ± 1190 UI (-12.5%);
PERIODO 3: EDF con dCit (Cit=1.0 mmol/l, Ca=1.65mmol/l) durata 6 mesi, Epa=3020 ±1000 UI (-25%).
In ogni fase il volume convettivo è stato autoimpostato (UltraControl) e sono state analizzate le seguenti variabili : citrato plasmatico (sCit), conta piastrinica (PLTs), fibrinogeno (sFib), aPTT, calo intradialitico di urea, fosforo, Beta 2 Microglobulina.
Con l’introduzione del citrato nel bagno, si è evidenziato un aumento della citratemia (Fig.1) che correla con variazioni della calcemia. In particolare, al Baseline il Ca++ aumenta durante la sessione in Ac-EDF (da 1.13±0.05 a 1.22±0.03 mmol/l, p<0.0001) e si riduce nei trattamenti Cit-EDF, eccetto che nel Periodo 3 (Periodo 1: da 1.12±0.07 a 1.07±0.03 mmol/l, p<0.01; Periodo 2: da 1.09±0.07 a 1.05±0.03 mmol/l, p<0.03; Periodo 3: da 1.14±0.07 a 1.12±0.09 mmol/l, p<0.55). L’aPTT (Fig.2) risulta influenzata dall’introduzione del citrato nel bagno di dialisi, mentre gli altri parametri analizzati non sembrano interessati (Fig.1). Il volume convettivo totale (Fig.3) risulta a sua volta influenzato dall’introduzione del citrato nel bagno, anche se al limite della significatività (Baseline: 24.7±2.6 L, Periodo 1: 26.0±2.6 L, Periodo 2: 26.1±3.9 L, Periodo 3: 26.0±2.6 L, p=0.06). Infine, nessuna differenza significativa è stata osservata nella rimozione dellle piccole e medie molecole.
In pazienti trattati con Cit-EDF la dose eparinica può essere ridotta fino al 25% senza determinare alcun problema tecnico nè clinico.
Inoltre, la stabilità della conta piastrinica in corso di Cit-EDF così come l’aumento non significativo dell’aPTT di fine trattamento, nonostante la riduzione della dose di eparina, suggeriscono una ridotta trombogenicità del circuito extracorporeo determinata dalla presenza del citrato nel dialisato.
[1] Daimon S, Dan K, Kawano M et al. Comparison of acetate-free citrate hemodialysis and bicarbonate hemodialysis regarding the effect of intra-dialysis hypotension and post-dialysis malaise. Therapeutic apheresis and dialysis : official peer-reviewed journal of the International Society for Apheresis, the Japanese Society for Apheresis, the Japanese Society for Dialysis Therapy 2011 Oct;15(5):460-5
[2] Amore A, Cirina P, Mitola S et al. Acetate intolerance is mediated by enhanced synthesis of nitric oxide by endothelial cells. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 1997 Sep;8(9):1431-6 (full text)
[3] Grandi E, Govoni M, Furini S et al. Induction of NO synthase 2 in ventricular cardiomyocytes incubated with a conventional bicarbonate dialysis bath. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2008 Jul;23(7):2192-7 (full text)
[4] Higuchi T, Kuno T, Takahashi S et al. Chronic effects of long-term acetate-free biofiltration on the production of interleukin-1beta and interleukin-1 receptor antagonist by peripheral blood mononuclear cells. American journal of nephrology 1997;17(5):428-34
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