Un'appropriata gestione multidisciplinare della IRC non solo riduce la mortalità, ma ritarda l’inizio della dialisi come risultato della partecipazione del pz all’autogestione. (Chen S - 2011 [1] (full text)
Riportiamo l'esperienza del Centro Dialisi di Pesaro sulla gestione del paziente con IRC stadio 4 - 5.
Abbiamo valutato la perdita di Filtrato glomerulare/anno in pazienti in predialisi da almeno un anno, considerando una escursione di GFR a partire da valori uguali o inferiori a 18 ml/min fino a 9 ml/min, valore considerato come indicativo di possibile avvio alla dialisi. (Susantitaphong P - 2012 [2])
Abbiamo valutato inoltre come variava annualmente la percentuale di incidenti in dialisi, gli ingressi pianificati, la scelta della dialisi peritoneale, la mortalità.
L’ambulatorio di predialisi nel ns centro è stato avviato nel 1999 e diventato istituzionale nel 2009.
Abbiamo considerato retrospettivamente 150 pazienti predialisi avviati alla dialisi nel periodo 2003 al 2013, valutando la velocità di progressone a partire da GFR (MDRD) uguale o inferiore a 18 ml/min fino a 9 ml/min.
50 pz sono stai seguiti in predialisi nel 2003-2008, con "cura tradizionale" (CT) (medico, infermiere, dietista a richiesta) e 100 pz negli anni 2009 - 2013 seguiti con "gruppo di supporto" (GS) costituito da un team multidisciplinare (medico, infermieri dietista dedicati, assistente sociale e psicologa presenti durante le visite).
CT: i pz hanno ricevuto la consueta cura da parte del nefrologo che istruisce il paziente, valuta i dati di laboratorio, gli indicatori clinici di IRC, le strategie per la gestione e il trattamento, i fattori comorbidi, spiega i principi generali di HD e PD, rimandando alle nurse specializzate le indicazioni e controindicazioni, vantaggi e svantaggi dei trattamenti dialitici.
GS: durante la visita di predialisi sono presenti le figure del team. L'infermiere affianca il medico nel rilevare i dati clinici, programmare esami, rilevare criticità, rinforzare le informazioni sulla importanza delle terapie e della dieta, dare supporto alle problematiche varie. La valutazione dietistica è effettuata alla presenza del team. Al primo ingresso in predialisi è previsto incontro individuale con la psicologa con possiibilità di proseguire il trattamento in caso di criticità. Vengono programmate telefonate a domicilio a pazienti non stabili.
In aggiunta, nel GS i pazienti hanno seguito un "programma informativo – educativo" che comprende incontri individuali con infermiera sul funzionamento renale, regimi farmacologici, caratteristiche della IRC, sue complicanze e fattori di rischio di progressione ,accenno ai trattamenti dialitici anche se non vicini, consegna di materiale informativo cartaceo sugli argomenti trattati.
Le caratteristiche cliniche e metaboliche dei pazienti sono riportate in figura 1 e 2.
I risultati riportati nella figura 5 sono i seguenti:
Gli ingressi in dialisi annualmente sono 49% nel gruppo CT rispetto al 26% del GS; I pz con inizio dialitico pianificato sono 38% nel CT vs 57% nel GS; Risultano 31% di pz noti con inizio di dialisi acuto nel CT vs 25% nel GS.
La durata del predialisi varia in base al valore del GFR all'ingresso in predialisi e al tipo di cura ricevuto Per pz con GFR >15 è di 3-4 anni nel CT e di 4-6 anni nel GS; per GFR 15: 2 anni nel CT vs 3 anni nel GS; per GFR <15: la durata del predialisi è 1 anno nel CT mentre nel GS per 30% dei pazienti è di 2 anni e per il 7% 1 anno.
La mortalità era 72% nel gruppo con terapia tradizionale e 37% nel gruppo con supporto.
I risultati sulla velocità di progressione per anno sono riportati in figura 3 e 4:
La caduta del filtrato per anno è diversificata in base al valore del GFR all'ingresso in predialisi e alle cure ricevute:
GFR >15: la caduta del filtrato è 2ml/min/anno nel CT e 1,3 - 1,6 ml/min/anno nel GS.
GFR 15: la caduta del filtrato è 3 ml/min/anno nel CT e 1,5 - 1,8 ml/min/anno nel GS.
GFR <15: la caduta del filtrato è 4 ml/min/anno nel CT e 1,5 -1,9 ml/min/anno nel GS.
In media la caduta del filtrato è di 1,6 ml/min/anno nel GS e di 2,7 ml/min/anno nel CT.
Le molteplici sfacettature del PROGRAMMA DI SUPPORTO (dare informazioni, educare pz, supporto telefonico e supporto di gruppo) hanno portato a risultati tangibili in termini di efficacia nel ridurre la progressione della insuffcienza renale e gli ingressi in dialisi/anno, con un aumento del numero di pazienti pianificati, una crescita della dialisi peritoneale, una riduzione della mortalità. (Chen S - 2011 [1] (full text)
Permane una quota di pz noti con inizio dialitico acuto, che rende necessario intensificare i rapporti con il paziente e l'autogestione delle condizioni comorbidi cardiovascolare e diabetica.(De NicolaL - 2011 [3] (full text) (Singhal R 2014 [4]).
Nel GS la caduta media del filtrato di 1,6 ml/min è significativamente minore rispetto a quella del CT di 2,7 ml/min/anno ed entrambe sono al di sotto della caduta fisiologica per la CKD tardiva in cui la perdita di GFR è di 4- 5 ml/min/anno. (Chen YR - 2013 [5]) [5]).
Alcuni autori riportano nel GS una riduzione del GFR di 1,2 ml/min/anno e nel CT di 2,5 (Chen S - 2011 [1] (full text)
Nella nostra casistica Il Supporto Multidisciplinare può ridurre la progressione nella IRC allo stadio tardivo portando la perdita di GFR /anno molto vicina a quella del soggetto normale, ritardando la dialisi, di almeno 3 anni per GFR 15 ml/min e di 4-6 anni per GFR 16 -18 ml/mni (Singhal R 2014 [4]).
Il programma di supporto all’autocura, favorendo l’acquisizione di conoscenze, incoraggia il pz a giocare un ruolo attivo e collaborativo nella gestione della malattia, migliora l’aderenza ai regimi terapeutici prolungando il periodo trascorso in terapia conservativa.
[1] Chen SH, Tsai YF, Sun CY et al. The impact of self-management support on the progression of chronic kidney disease--a prospective randomized controlled trial. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2011 Nov;26(11):3560-6 (full text)
[2] Susantitaphong P, Altamimi S, Ashkar M et al. GFR at initiation of dialysis and mortality in CKD: a meta-analysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2012 Jun;59(6):829-40
[3] De Nicola L, Chiodini P, Zoccali C et al. Prognosis of CKD patients receiving outpatient nephrology care in Italy. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2011 Oct;6(10):2421-8 (full text)
[4] Singhal R, Hux JE, Alibhai SM et al. Inadequate predialysis care and mortality after initiation of renal replacement therapy. Kidney international 2014 Aug;86(2):399-406
[5] Chen YR, Yang Y, Wang SC et al. Effectiveness of multidisciplinary care for chronic kidney disease in Taiwan: a 3-year prospective cohort study. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2013 Mar;28(3):671-82
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