Il rischio di sviluppare un’ischemia della mano, dopo il confezionamento di una fistola artero-venosa (FAV) per emodialisi è particolarmente aumentato negli anziani, nei bambini e nei diabetici arteriopatici (Vaes RH [1]). Diverse procedure chirurgiche sono state proposte, quali la chiusura dell’arteria radiale post anastomosi, il bendaggio, l’allestimento di un ponte protesico (DRIL) (Malik J. [2], Suding PN. [3])
Nelle FAV distali, in cui il flusso a carico dell’arcata palmare è prevalentemente sostenuto dall’arteria ulnare, una tecnica utilizzabile è rappresentata dalla chiusura dell’arteria radiale a valle della FAV mediante legatura chirurgica o embolizzazione (Miller GA. [4], Shukla PA. [5], Thermann F. [6], Mwipatayi BP. [7]) (Figura 1).
Descriviamo un caso di salvataggio di FAV distale in paziente diabetica con severa arteriopatia.
Donna di 62 anni affetta da uremia cronica secondaria a nefropatia diabetica in terapia dialitica sostitutiva dal Luglio 2011 mediante FAV distale destra confezionata nel Gennaio 2011.
Nell’Agosto 2013 comparsa di necrosi del II° dito della mano destra complicata da infezione del tessuto sottostante e linfangite reattiva (Figura2). La paziente veniva sottoposta ad intervento di amputazione del II° dito della mano destra con asportazione della testa del II° raggio metacarpale.
Dopo studio ecocolordoppler dell’arto superiore destro che documentava un’accelerazione di flusso a carico dell’arteria ulnare, si decideva di eseguire legatura dell’arteria radiale destra a valle della FAV. Il successivo decorso clinico è stato caratterizzato da un lento ma progressivo miglioramento della lesione trofica, in assenza di ulteriori complicanze ischemiche (Figure 3-6).
La paziente proseguiva la terapia dialitica extracorporea continuando ad utilizzare la FAV come accesso vascolare.
In caso di sviluppo di ischemia della mano in pazienti con FAV distali, la chiusura della arteria radiale a valle dell’anastomosi mediante legatura od embolizzazione favorisce il ripristino di un flusso ematico in direzione anterograda e l’abolizione dell’inversione di flusso a livello dell’arcata palmare (direzione ulnare-radiale) da furto vascolare. Tale procedura permette inoltre la conservazione della FAV stessa evitando l'utilizzo di CVC temporanei o permanenti.
[1] Vaes RH, Tordoir JH, Scheltinga MR et al. Systemic effects of a high-flow arteriovenous fistula for hemodialysis. The journal of vascular access 2014 May-Jun;15(3):163-8
[2] Malik J, Tuka V, Kasalova Z et al. Understanding the dialysis access steal syndrome. A review of the etiologies, diagnosis, prevention and treatment strategies. The journal of vascular access 2008 Jul-Sep;9(3):155-66
[3] Suding PN, Wilson SE Strategies for management of ischemic steal syndrome. Seminars in vascular surgery 2007 Sep;20(3):184-8
[4] Miller GA, Khariton K, Kardos SV et al. Flow interruption of the distal radial artery: treatment for finger ischemia in a matured radiocephalic AVF. The journal of vascular access 2008 Jan-Mar;9(1):58-63
[5] Shukla PA, Contractor S, Huang JT et al. Coil embolization as a treatment alternative for dialysis-associated steal syndrome. Vascular and endovascular surgery 2012 Oct;46(7):546-9
[6] Thermann F, Wollert U, Ukkat J et al. Proximalization of the arterial inflow (PAI) in patients with dialysis access-induced ischemic syndrome: first report on long-term clinical results. The journal of vascular access 2010 Apr-Jun;11(2):143-9
[7] Mwipatayi BP, Bowles T, Balakrishnan S et al. Ischemic steal syndrome: a case series and review of current management. Current surgery 2006 Mar-Apr;63(2):130-5
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