La malattia da anticorpi anti-membrana basale glomerulare è una patologia autoimmune organo-specifica, causata da anticorpi diretti verso il dominio non collagenico (NC1) della catena α1 del collagene IV (α3[IV]NC1) della membrana basale glomerulare (Ac-MBG), cross-reagenti con la membrana basale alveolare (Pedchenko V - 2010 [1] (full text)). Nella popolazione caucasica la malattia da anticorpi anti-MBG è rara con una incidenza stimata di 0.5-0.9 casi/milione/anno, prevale nel sesso maschile ed è più frequente nella seconda-terza e quinta-sesta decade di vita (Levy JB - 2004) [2]. Si manifesta con una glomerulonefrite rapidamente progressiva (RPGN) con formazione di crescents diffuse, isolata o associata a sindrome renale-polmonare. L'eziopatogenesi non è ancora nota, tuttavia si ipotizza come l'esposizione ad agenti tossici (fumo, idrocarburi, droghe, farmaci) o infezioni virali stimolino la produzione degli auto-anticorpi (Salama AD - 2001) [3].
Paziente di sesso femminile, di 64 anni, fumatrice, in trattamento da circa un mese con metimazolo (fino al dosaggio di 30 mg/die) per ipertiroidismo primitivo. Comparsa di sindrome nefritica con rapido deterioramento della funzione renale e anuria (creatinina 13.3 mg/dl, Hb 7.7 g/dl, proteinuria 400 mg/dl, IDR, C3, C4, ENA, ANA, ANCA negativi, anticorpi anti-MBG presenti, THS 70 mUI/ml). La HR-TC del torace ha escluso la presenza di emorragie alveolari. L'esame istologico renale (Figura 1,2,3,4) ha evidenziato la presenza di GNF extracapillare secondaria a anticorpi anti-MBG. Veniva iniziata terapia con boli di metilprednisolone 1 g/die per 3 giorni e successivamente prednisone 1 mg/kg/die associato a ciclofosmamide 100 mg/die (totale durata terapia 6 mesi). Alla luce del grado di compromissione della funzione renale è stata iniziata terapia sostitutiva mediante emodialisi, alternata a sedute di plasma-exchange (per un totale di 8 sedute) (Couser WG 1988) [4] (KDIGO - 2012 [5]).
La terapia aferetica, associata alla terapia immunosoppressiva, ha permesso dopo due settimane la negativizzazione del titolo anticorpale. Tuttavia, non abbiamo assistito ad un recupero funzionale renale e la paziente effettua attualmente trattamento emodialitico cronico trisettimanale, in attesa di trapianto renale.
Tra gli effetti indesiderati della terapia con tionamidi vengono menzionati in Letteratura rari casi di glomerulonefrite, vasculiti ANCA-associate e disordini immunologici (Wang LC 2003 [6]), (Calanas-Continente A - 2005 [7]). Si può ipotizzare, pertanto, che il metimazolo sia il fattore responsabile della produzione di auto-anticorpi anti-MBG. Viene inoltre confermata la prognosi estremamente infausta di questa patologia in merito al recupero della funzione renale, poichè raramente responsiva alla terapia immunosoppressiva. Tale prognosi è strettamente correlata al grado di compromissione renale al momento della diagnosi e alla presentazione clinica di esordio (Wilson CB 1973) [8].
[1] Pedchenko V, Bondar O, Fogo AB et al. Molecular architecture of the Goodpasture autoantigen in anti-GBM nephritis. The New England journal of medicine 2010 Jul 22;363(4):343-54 (full text)
[2] Levy JB, Hammad T, Coulthart A et al. Clinical features and outcome of patients with both ANCA and anti-GBM antibodies. Kidney international 2004 Oct;66(4):1535-40
[3] Salama AD, Levy JB, Lightstone L et al. Goodpasture's disease. Lancet (London, England) 2001 Sep 15;358(9285):917-20
[4] Couser WG Rapidly progressive glomerulonephritis: classification, pathogenetic mechanisms, and therapy. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1988 Jun;11(6):449-64
[5] Eckardt KU, Kasiske BL Kidney disease: improving global outcomes. Nature reviews. Nephrology 2009 Nov;5(11):650-7
[6] Wang LC, Tsai WY, Yang YH et al. Methimazole-induced lupus erythematosus: a case report. Journal of microbiology, immunology, and infection = Wei mian yu gan ran za zhi 2003 Dec;36(4):278-81
[7] Calañas-Continente A, Espinosa M, Manzano-García G et al. Necrotizing glomerulonephritis and pulmonary hemorrhage associated with carbimazole therapy. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association 2005 Mar;15(3):286-8
[8] Wilson CB, Dixon FJ Anti-glomerular basement membrane antibody-induced glomerulonephritis. Kidney international 1973 Feb;3(2):74-89
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