Riportiamo un caso clinico di rabdomiolisi indotta dall'associazione fra statina e antibiotico macrolide (claritromicina) in un paziente di 72 anni portatore di trapianto ortotopico di cuore in terapia immunosoppressiva con l'inibitore delle calcineurine (ICN) ciclosporina e l'inibitore di mTOR (i-mTOR) everolimus.
Il paziente, affetto da insufficienza renale cronica stadio IIIb (secondo NKF/KDOQI) e in trattamento con simvastatina, aveva assunto claritromicina 500 mg/die per dieci giorni per erisipela. Nei giorni successivi erano comparsi dolori muscolari ingravescenti e limitazione funzionale con oligoanuria.
Obiettività al Pronto Soccorso: impossibilità al movimento; ipotensione; anuria.
Laboratorio: CPK 82469 U/L; Mb >30.000 ng/mL; creatininemia 8,1 mg/dL; eGFR 6,9 mL/min/1,72 m2; sodiemia 131 mmoL/L; kaliemia 7 mmoL/L; emoglobina 10,8 g/dL. Si poneva diagnosi di insufficienza renale acuta oligoanurica associata a rabdomiolisi. Il paziente veniva ricoverato e sottoposto a sospensione della claritromicina e della simvastatina; si intraprendeva tentativo infruttuoso di idratazione endovenosa, alcalinizzazione urinaria e terapia diuretica massimale.
Si procedeva quindi al trattamento sostitutivo mediante tecnica convettiva continua (CVVH), successivamente rimpiazzata da emodialisi intermittente.
Nell'arco di due mesi si assisteva al graduale miglioramento dei parametri clinici ed ematochimici e alla risoluzione della rabdomiolisi, con ritorno della funzione renale al basale.
Nei pazienti portatori di un organo trapiantato, la malattia cardiovascolare è un'importante causa di comorbidità. Inibitori delle calcineurine e inibitori di mTOR possono indurre dislipidemia (Mathis, 2004 [1]).
Pertanto, esiste la necessità di trattare la dislipidemia con l'impiego di inibitori della 3-idrossi-3-metilglutaril coenzima A reduttasi (statine), il cui metabolismo si realizza ad opera del citocromo P450 (CYP3A4) (Gumprecht, 2003 [2]). La somministrazione concomitante di farmaci metabolizzati dal CYP3A4 (i-mTOR e ICN) e molecole che inibiscono lo stesso enzima (antibiotici macrolidi) incrementa il rischio di tossicità delle statine, seppur in precedenza ben tollerate, con possibile sviluppo di rabdomiolisi e insufficienza renale acuta; tale associazione farmacologica andrebbe riconosciuta ed evitata nel setting di una politerapia quale quella del paziente trapiantato (Moore, 2001 [3]; Schech, 2007 [4]).
[1] Mathis AS, Davé N, Knipp GT et al. Drug-related dyslipidemia after renal transplantation. American journal of health-system pharmacy : AJHP : official journal of the American Society of Health-System Pharmacists 2004 Mar 15;61(6):565-85; quiz 586-7
[2] Gumprecht J, Zychma M, Grzeszczak W et al. Simvastatin-induced rhabdomyolysis in a CsA-treated renal transplant recipient. Medical science monitor : international medical journal of experimental and clinical research 2003 Sep;9(9):CS89-91
[3] Moore R, Hernandez D, Valantine H et al. Calcineurin inhibitors and post-transplant hyperlipidaemias. Drug safety 2001;24(10):755-66
[4] Schech S, Graham D, Staffa J et al. Risk factors for statin-associated rhabdomyolysis. Pharmacoepidemiology and drug safety 2007 Mar;16(3):352-8
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