Donna di 38 anni giunta alla nostra osservazione per CKD 4° stadio (Crs 3.9 mg/dl, BUN 53 mg/dl, GFR 21 ml/min), proteinuria nefrosica (22 gr/die) ed ipoalbuminemia (2.9 gr/dl). La paziente era inoltre affetta da grave Obesità addominale (219 kg), Diabete tipo 2 insulino-dipendente, Retinopatia diabetica, Ipertensione arteriosa e Tiroidite di Hashimoto. Descriviamo la particolare gestione clinica-terapeutica adottata.
Vista la malnutrizione, la CKD e così da facilitare il dimagramento della paziente abbiamo supplementato la LPD (low-protein diet: 2200 kcal) con alte dosi di aminoacidi essenziali (EAA): 44 gr/die. La formulazione di EAA (Aminotrofic), studiata in un particolare rapporto stechiometrico, conteneva tutti gli aminoacidi essenziali e 2 non essenziali (tirosina e cistina): L-Leucina 1250 mg, L-Lisina 650 mg, L-Isoleucina 625 mg, L-Valina 625 mg, L-Treonina 350 mg, L-Cistina 150 mg, L-Istidina 150 mg, L-Fenilalanina 100 mg, L-Metionina 50 mg, L-Tirosina 30 mg, L-Triptofano 20 mg (composizione pari a 4 gr, una bustina, di EAA). In 20 mesi di terapia conservativa la paziente dimagrì 43 kg, mantenendo un buon equilibrio metabolico e l’albumina, malgrado la comparsa di due ulcere infette del piede sinistro e lo stato infiammatorio legato alla grande Obesità, aumentò gradualmente fino a 3.7 gr/dl (Figura 1). Al 4° mese la paziente fu ricoverata per un quadro di Insufficienza respiratoria (iniziò O2 terapia continua) e praticò per 10 giorni nutrizione enterale totale: 2000 ml di liquidi/dì, 56 gr di EAA/dì, supporto elettrolitico e vitaminico. Nell'arco di 10 giorni la paziente dimagrì 21 kg e la funzione renale rimase stabile con buon equilibrio metabolico. Al 15° mese la paziente interruppe l'O2 terapia per completa risoluzione dell' Insufficienza respiratoria. Nei 20 mesi di dialisi la paziente proseguì gli EAA per os (32 gr/die, ridotti in base al peso corporeo raggiunto; dieta da 1800 kcal, senza prodotti aproteici), mantenendo un buon stato nutrizionale (albuminemia di 3.89 ± 0.12 gr/dl), un buon equilibrio metabolico e ottenendo una normalizzazione della PCR (Figura 1): dimagrì 47 kg. Gli EAA con l'inizio della dialisi non sono stati sospesi perchè la paziente risultava, vista l'Obesità (peso raggiunto con l'inizio della dialisi 176 kg), ancora a rischio di malnutrizione (Figura 1); abbiamo ritenuto inoltre che gli EAA fossero coinvolti nella riduzione dell'insulino-resistenza Liu Y 2015 [1] (full text)e nel calo peso della paziente. La paziente effettuò HD bicarbonato senza acetato (15-16 ore la settimana) con ritmo dialitico trisettimanale.
In 40 mesi la paziente ebbe un notevole miglioramento della qualità di vita, dimagrì 90 kg (∆BMI 33.3 kg/m), la circonferenza addome si ridusse di 56 cm, quella del braccio di 14 cm (Figura 2), il fabbisogno insulinico diminuì di 105 U.I. e l’emoglobina aumentò fino alla sospensione dell’eritropoietina (Figura 1). La fosforemia, in tutto il follow-up si mantenne entro valori accettabili, quasi a target (Figura 1). Durante la fase conservativa la pazientè assunse 300 mg di Allopurinolo, ma non riuscì a raggiungere valori ottimali di uricemia (Figura 1). Con l'inizio della dialisi alla paziente fu sospeso l'Allopurinolo: malgrado l'elevato introito proteico e la difficolta ad ottenere una buona efficienza dialitica, vista l'ampia superficie corporea della paziente, i valori di uricemia si ridussero gradualmente fino a raggiungere al 40° mese un valore pari a 7.1 mg/dl (Figura 1). Si potrebbe ipotizzare pertanto un possibile ruolo degli EAA, probabilmente se assunti costantemente in un lungo periodo di tempo, nell'inibizione della sintesi di acido urico.
La scelta di supplementare la terapia nutrizionale con EAA era motivata dalla necessità di ridurre al minimo la sintesi di urea garantendo il mantenimento della massa magra e la sintesi proteica con vantaggi sui livelli di albumina ed emoglobina e con aumentata sensibilità all’insulina(1). Durante tutto il follow-up la BUN, malgrado l'elevato introito proteico, si mantenne entro valori accettabili, ciò è attribuibile alla migliore utilizzazione a scopo protido-sintetico degli aminoacidi non essenziali (inclusa l'arginina, precursore dell'urea, assunta ad alte dosi con la dieta) presenti nelle proteine, i quali grazie agli alti livelli di EAA sono sottratti al catabolismo verso l'urea Dioguardi FS. 2011 [2] (full text). Sorprendente ed inattesa è stata la risposta in termini di compliance alla restrizione dietaria ed il controllo dell’appetito Cota D 2006 [3] (full text).
[1] Liu Y, Palanivel R, Rai E et al. Adiponectin stimulates autophagy and reduces oxidative stress to enhance insulin sensitivity during high-fat diet feeding in mice. Diabetes 2015 Jan;64(1):36-48 (full text)
[2] Dioguardi FS To give or not to give? Lessons from the arginine paradox. Journal of nutrigenetics and nutrigenomics 2011;4(2):90-8 (full text)
[3] Cota D, Proulx K, Smith KA et al. Hypothalamic mTOR signaling regulates food intake. Science (New York, N.Y.) 2006 May 12;312(5775):927-30 (full text)
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