Nell’acidosi lattica associata all’uso di metformina (MALA) il ruolo del farmaco nella genesi della LA (multifattoriale) non è di facile definizione ed è probabilmente coincidentale. La stessa genesi dell’acidosi in presenza di LA è oggetto di ampia discussione (Robergs RA, 2004 [1] (full text); Zilva J, 1978 [2]). Evidenziamo, nel caso clinico seguente (MALA), un disturbo complesso nella produzione e gestione del carico acido.
Paziente 50enne, diabetico, in terapia con metformina da una settimana. Si rileva all’ingresso insufficienza renale acuta (creatininemia 15 mg/dl), gravissima acidosi e rapida progressione verso lo shock. Sospetto stato settico. Veniva sottoposto a CRRT e VM, con progressivo miglioramento del quadro clinico-metabolico.
Diversamente dall’analisi tradizionale acido-basica, utilizziamo qui la nozione del bilancio di basicità netta (NB), per la quale l’acidità carbonica (CA) e l'acidità metabolizzabile (MA) – es. acido lattico – prodotta dal metabolismo sono neutralizzate, nell’organismo, dalle basi non-metabolizzabili (NB), misurate dalla differenza tra cationi e anioni non-metabolizzabili (Relman A, 2000 [3] (full text); Kildeberg P, 1978 [4]). Ne segue: MA=NB-BE-24 (24=MA-NB nelle condizioni di riferimento).
Ciò consente di identificare direttamente le componenti metaboliche del bilancio acidobasico – non solo di interpretarle tramite la misura del pH, pCO2 e BE.
La nostra interpretazione rileva, in fase iniziale:
giorno 0
Ore 00.43
Ore 2.34
pH(sangue)
6.846
6.789
PCO2(sangue) mmHg
12.8
CA(plasma) mmol/l
2.42
2.16
NB(plasma) mmol/l
30.23
36.50
MA(plasma) mmol/l
30.71
37.16
MALattica(plasma) mmol/l
9.3
MAAlb.(plasma) mmol/l
6.79
5.42
MAXRCOOH (plasma)mmol/l
14.61
18.94
BE(plasma) mmol/l
-24.58
-24,76
Alb.(plasma) g/l
26.46
21.10
Dopo progresiva compensazione terapeutica, risultava:
Report iniziale:
Acidemia severa. Compensazione respiratoria. Moderata acidosi non-metabolizzabile (NA) da uremia e severa acidosi metabolizzabile da acido lattico e acidi metabolizzabili indeterminati.
Report fase finale:
Valori normali di BE e PCO2. MA alcalosi per riduzione di MARCOOH + MAAlb. Equivalente riduzione di NB.
[1] Robergs RA, Ghiasvand F, Parker D et al. Biochemistry of exercise-induced metabolic acidosis. American journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology 2004 Sep;287(3):R502-16 (full text)
[2] Zilva JF The origin of the acidosis in hyperlactataemia. Annals of clinical biochemistry 1978 Jan;15(1):40-3
[3] Relman AS Endogenous production of fixed acid and the measurement of the net balance of acid in normal subjects. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2000 Nov;11(11):2155-64 (full text)
[4] Kildeberg P, Winters RW Balance of net acid: concept, measurement and applications. Advances in pediatrics 1978;25:349-81
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