La stenosi delle arterie renali è una delle cause più frequenti di ipertensione arteriosa secondaria e interessa sino al 20% dei pazienti con forme refrattarie [1]. Fra le varie metodiche utili alla diagnostica, l'ecocolorDoppler risulta fra gli esami di prima scelta. Questo infatti, quando effettuato da un operatore esperto, abbina a una elevata sensibilità e specificità, dei costi di esecuzione inferiori a TC e RMN. In aggiunta a ciò, questa indagine evita di esporre il paziente ai rischi legati a nefrotossicità da mezzo di contrasto iodato, a sviluppo di fibrosi sistemica nefrogenica e a danni derivati dall'esposizione a radiazioni ionizzanti [2]. Mentre questi aspetti risultano ben studiati, appare meno standardizzato il ruolo che l'ecocolorDoppler riveste nel follow-up dopo la correzione mediante PTCA o stenting di una stenosi, in particolare dopo i primi 6-18 mesi, periodo nel quale viene segnalato il maggior rischio di recidive [3].
Nel 2006, una paziente di 69 anni veniva riferita alla nostra attenzione per ipertensione sisto-diastolica refrattaria, in terapia poli-farmacologica, associata a insufficienza renale (creatininemia 1,5-2 mg/dl) di recente insorgenza. Fra gli approfondimenti, sottoponevamo la paziente a una ecografia; questa mostrava un rene destro di dimensioni conservate, sebbene vascolarizzato da una arteria renale con accelerazione di flusso allo studio Doppler, e un rene sinistro con mantello parenchimale marcatamente assottigliato a livello del polo superiore e del mesorene e conservato al polo inferiore, in assenza di arterie renali campionabili (fig. 1). La paziente veniva quindi sottoposta ad angio-TC con riscontro di stenosi ostiale destra e ostruzione completa dell'arteria renale sinistra in presenza di ramo polare inferiore pervio (fig. 2). Sulla base di questi dati, la paziente veniva riferita alla Chirurgia Vascolare di altro Istituto dove era sottoposta ad angioplastica con stenting dell'arteria renale destra (fig. 3). Nei mesi successivi si registrava la normalizzazione della funzione renale e un buon controllo pressorio in terapia con due soli farmaci. Un regolare follow-up ecografico a cadenza quadri-semestrale consentiva la diagnosi precoce di due restenosi intra-stent, rispettivamente a 21 e 52 mesi dalla prima procedura (fig. 4). In entrambi i casi il quadro clinico era risultato caratterizzato da una ipertensione arteriosa non controllata nononstante vari adeguamenti della terapia farmacologica, con sviluppo di una insufficienza renale con valori di creatinina fino a 2 mg/dl. In entrambe le occasioni la paziente è stata sottoposta ad angioplastica intra-stent con risoluzione del quadro (fig. 5). Ad oggi, a 48 mesi dall’ultima procedura, la paziente risulta normotesa con terapia medica e presenta una funzione renale nei limiti con valori di creatininemia pari a 0,9 mg/dl.
La restenosi intra-stent dell'arteria renale è una complicanza temibile che può verificarsi in ripetute occasioni, anche a distanza di anni dalla prima procedura correttiva. Una mancata diagnosi precoce può condizionare l'insorgenza o la progressione di una insufficienza renale cronica e di una ipertensione arteriosa refrattaria alle terapie farmacologiche. L'ecocolorDoppler, per le proprie caratteristiche, consente un follow-up ristretto e prolungato nel tempo, impensabile con altre metodiche come TC e RMN, efficace nel riconoscere una nuova stenosi intra-stent permettendo quindi di intervenire precocemente su di essa.
[1] Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Eur Heart J. 2014 May 14;35(19):1245-54
[2] Critical analysis of renal duplex ultrasound parameters in detecting significant renal artery stenosis. AbuRahma AF, Srivastava M, Mousa AY, Dearing DD, Hass SM, Campbell JR, Dean LS, Stone PA, Keiffer T. J Vasc Surg. 2012 Oct;56(4):1052-9, 1060.
[3] Restenosis after renal artery angioplasty and stenting: incidence and risk factors. Corriere MA, Edwards MS, Pearce JD, Andrews JS, Geary RL, Hansen KJ. J Vasc Surg. 2009 Oct;50(4):813-819
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