La dialisi peritoneale è un trattamento che può essere particolarmente indicato nei pazienti affetti da scompenso cardiaco (Ronco C - 2015 [1]; Bertoli SV - 2014 [2]). Esistono inoltre segnalazioni riguardo il suo utilizzo nei pazienti affetti da insufficienza epatica con ascite refrattaria (Guest S - 2010 [3]; Khanna R - 2008 [4] (full text); Selgas R - 2008 [5] (full text); Ros Ruiz S 2011 [6] (full text)).
Descriveremo di seguito il caso di un paziente che ha beneficiato di tale trattamento sia a livello cardiaco, che epatico che renale!
Il signor C.G. di 73 anni, giungeva alla nostra attenzione, trasferito dal Reparto di Rianimazione, nell’agosto 2011.
Riassumiamo brevemente i precedenti anamnestici del paziente:
Durante la degenza in Nefrologia proseguiva terapia dialitica con calo ponderale (circa 10 Kg), graduale beneficio sulla funzionalità cardiaca, riduzione dell’ascite e progressiva ripresa della diuresi. L’Ecocardiogramma di controllo evidenziava: “esiti di sostituzione valvolare tricuspidalica con bioprotesi normoposta e con normale gradiente anterogrado”. Veniva sospesa la terapia dialitica, e si assisteva a stabilizzazione della creatininemia intorno a valori di 3 mg/dL. Il paziente veniva quindi dimesso con indicazione ad effettuare follow-up nefrologico e cardiologico.
Un paio di mesi dopo la dimissione (dicembre 2012) il paziente veniva nuovamente ricoverato nel nostro Reparto per peggioramento degli indici di funzionalità renale, oligo-anuria, versamento ascitico (vedi immagine) e pleurico ingravescenti, con incremento ponderale di circa 10 Kg rispetto alla precedente dimissione. Veniva impostata una terapia diuretica massimale, con scarso esito sullo stato di sovraccarico e peggioramento ulteriore della funzione renale (creat. 6,8, azotemia 225 mg/dL). Vista l’apparente irreversibilità del quadro renale venivano illustrate al paziente le modalità dialitiche esistenti e questi, in accordo con i famigliari (che si rendevano disponibili ad effettuare la metodica data la menomazione fisica del paziente), optava per la dialisi peritoneale. Veniva quindi sottoposto a posizionamento di catetere peritoneale di Tenchoff pig-tail con immediato drenaggio di liquido ascitico (2000 cc il primo giorno): nei giorni successivi tuttavia il liquido di scarico diveniva ematico, per la formazione di un ematoma intraperitoneale, e si assisteva ad ostruzione del catetere da coaguli. Questa complicanza veniva trattata con iniezione intraddominale di Urokinasi (25.000 UI, ripetute), con successivo ripristino del suo funzionamento. L’esame istologico del liquido peritoneale ematico drenato risultava negativo per la ricerca di cellule neoplastiche maligne. Con il progressivo drenaggio del liquido ascitico (circa 1000 cc/die nei primi due giorni, poi 500 cc/die) si assisteva ad una ripresa della diuresi, graduale calo ponderale e miglioramento degli indici di funzionalità renale (creatinina 2 mg/dL, urea 84 mg/dL). A febbraio 2013 il paziente veniva dimesso in dieta ipoproteica e con l’indicazione ad utilizzare il catetere peritoneale solo a scopo evacuativo (drenaggio di 500 cc ogni 2-3 giorni).
Al controllo a tre settimane dalla dimissione: funzione renale stabile (2,5 mg/dl, urea 145 mg/dL) persistevano elevate le GGT (516 U/L) con transaminasi nella norma diuresi valida, peso invariato dalla dimissione. Iniziava CAPD monoscambio (1,36% solo la notte) che evidenzia assenza di UF (per assenza di ascite residua!).
Dopo 4 mesi dalla dimissione il paziente effettuava rivalutazione cardiologica che mostrava miglioramento della classe funzionale NYHA (da 2-3° a 1-2° stadio).
Dopo un paio di mesi venivano ridotti i giorni di dialisi a 5/7 alla settimana. Si assisteva a lieve ripresa della fuoriuscita di liquido ascitico (150/400 cc/die) più abbondante nella seduta che il paziente effettua dopo il giorno di sospensione. Funzione renale stabile (creat. 2,5 mg/dL, urea 120 mg/dL), lieve calo delle GGT (320 U/L).
Dopo poco più di un anno di follow-up, funzione renale stabile. Eseguito Ecocardiogramma e visita cardiologica, che evidenziano un buon compenso cardiocircolatorio, con stabilizzazione del miglioramento della classe funzionale. Prosegue con uno scambio a settimana al fine di mantenere il lavaggio del catetere ed il monitoraggio dell'ascite. Si inizia a prospettare al paziente l’ipotesi di rimuovere il catetere peritoneale, ma lui preferisce “aspettare ancora un po’”.
Al controllo successivo si decide, vista la stabilità del quadro clinico e bioumorale, di convertire lo scambio settimanale ad un semplice lavaggio.
A settembre u.s. il paziente viene finalmente sottoposto a rimozione del catetere peritoneale.
A 9 mesi dalla rimozione del catetere peritoneale la funzione renale è stabile (creat. 2 mg/dL, urea 90 mg/dL), GGT in ulteriore riduzione, transaminasi nella norma, peso stabile con diuresi attiva. L’Ecografia addome di controllo non mostra recidiva di ascite. Anche la valutazione cardiologica evidenzia la stabilità della classe funzionale.
[1] Lu R, Muciño-Bermejo MJ, Ribeiro LC et al. Peritoneal dialysis in patients with refractory congestive heart failure: a systematic review. Cardiorenal medicine 2015 Apr;5(2):145-56
[2] Bertoli SV, Musetti C, Ciurlino D et al. Peritoneal ultrafiltration in refractory heart failure: a cohort study. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2014 Jan-Feb;34(1):64-70
[3] Guest S Peritoneal dialysis in patients with cirrhosis and ascites. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 2010;26:82-7
[4] Chaudhary K, Khanna R Renal replacement therapy in end-stage renal disease patients with chronic liver disease and ascites: role of peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2008 Mar-Apr;28(2):113-7 (full text)
[5] Selgas R, Bajo MA, Del Peso G et al. Peritoneal dialysis in the comprehensive management of end-stage renal disease patients with liver cirrhosis and ascites: practical aspects and review of the literature. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2008 Mar-Apr;28(2):118-22 (full text)
[6] Ros Ruiz S, Gutiérrez Vilchez E, García Frías TP et al. The role of peritoneal dialysis in the treatment of ascites. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2011;31(6):648-55 (full text)
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