L'uso della anticoagulazione regionale con citratoRCA) in CRRT è divenuta popolare nelle terapie intensive ma incontra limitazioni; l'uso di soluzione standardizzate precostituite e monitor con gestione tecnica collaudata possono facilitare un utilizzo piu' esteso della RCA; d'altra parte se si usano concentrazioni di citrato allo 0,5% (18 mmmol/litro) per di più in CVVHDF ad alti volumi con sostenuta clearance del citrato nel filtro, è verosimile che si possa evitare un aumento pericoloso della citratemia e allargare ulteriormente l'utilizzo della RCA; perplessità possono infatti persistere nell'utilizzo della RCA nei pazienti con insufficienza epatica e grave shock settico con ipoperfusione epatica; i pazienti a rischio di accumulo di citrato sono quelli con lattati>3,4 mmol/L/l e PT<26% (Saugel B crit care 2012) [1] (full text)
il rapporto calcio-tot/Ca++ può essere utile nella pratica clinica a predire l'accumulo di citrato.
l'ipofosforemia è di frequente riscontro nell'IRA con sepsi e correla con la mortalità (Renana Shor 2006) [2]
Abbiamo sottoposto a monitoraggio nella unita' intensiva del nostro ospedale 136 circuiti di CVVHDF con RCA con queste caratteristiche:
Abbiamo suddiviso i pazienti in due gruppi:
RCA puo' essere utilizzata anche in pazienti con lattati elevati; il rapporto Ca tot/Ca++ non ha mai superato la soglia critica di 2,4 considerata segno indiretto di accumulo di citrato e predittore indipendente di mortalitàLink-2012) [4] (full text) l'elevata eliminazione di citrato in CVVHDF ad alti volumi previene accumulo dello stesso:essa è infatti proporzionale all'effluente e può raggiugere anche il 60% della quota infusa; (Mariano F-NTD 2011) [5] (full text)
l'ipofosfatemia è associata allo stato settico sopratutto se da gram-negativi ;è correlata a TNF e IL-6 e lattati serici e è predittore di mortalità;(Barak V 1998 AJmìM) [6]
nei nostri pazienti con severa ipofosfatemia (<1mg%) l'infusione post di soluzione con 1,2 mmol/l di fosforo portava a progressiva normalizzazione della fosforemia fino a richiederne la sospensione.
[1] Schultheiß C, Saugel B, Phillip V et al. Continuous venovenous hemodialysis with regional citrate anticoagulation in patients with liver failure: a prospective observational study. Critical care (London, England) 2012 Aug 22;16(4):R162 (full text)
[2] Shor R, Halabe A, Rishver S et al. Severe hypophosphatemia in sepsis as a mortality predictor. Annals of clinical and laboratory science 2006 Winter;36(1):67-72
[3] Morabito S, Pistolesi V, Tritapepe L et al. Continuous veno-venous hemofiltration using a phosphate-containing replacement fluid in the setting of regional citrate anticoagulation. The International journal of artificial organs 2013 Dec;36(12):845-52
[4] Link A, Klingele M, Speer T et al. Total-to-ionized calcium ratio predicts mortality in continuous renal replacement therapy with citrate anticoagulation in critically ill patients. Critical care (London, England) 2012 May 29;16(3):R97 (full text)
[5] Mariano F, Morselli M, Bergamo D et al. Blood and ultrafiltrate dosage of citrate as a useful and routine tool during continuous venovenous haemodiafiltration in septic shock patients. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2011 Dec;26(12):3882-8 (full text)
[6] Barak V, Schwartz A, Kalickman I et al. Prevalence of hypophosphatemia in sepsis and infection: the role of cytokines. The American journal of medicine 1998 Jan;104(1):40-7
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