L’iperparatiroidismo primitivo è diventato una patologia di facile diagnosi dall’avvento delle tecniche di dosaggio del paratormone e dal miglioramento delle metodiche di imaging. Tuttavia rimane ancora viva una controversia in merito a quale sia il trattamento più adeguato. Alcuni autori ritengono che nel paziente di età superiore ai 50 anni ed asintomatico sia sufficiente una sorveglianza clinico-laboratoristica, altri ritengono corretto ricorrere in ogni caso al trattamento chirurgico non essendoci elementi predittivi certi circa la possibile evoluzione clinica (Marocci C - 2011 [1]).
Negli ultimi decenni si è assistito allo sviluppo di tecniche chirurgiche sempre meno invasive che ha coinvolto anche la paratiroidectomia nell’iperparatiroidismo primitivo: sempre maggiore è il numero di casi nei quali si procede alla rimozione selettiva di una singola ghiandola adenomatosa (Mihai Radu- 2009 [2]). La rimozione chirurgica delle paratiroidi tuttavia non è priva di complicanze (ad esempio: sanguinamenti, lesione del nervo ricorrente). In taluni casi inoltre la presenza di fattori comorbidi come coagulopatie e piastrinopenia aumentano il rischio di complicanze.
Si è recentemente affacciata nel panorama terapeutico una nuova metodica mini-invasiva: la termoablazione laser per via percutanea (Pacella CM - 2000 [3], Gambelunghe G., 2006 [4]). L’esperienza attuale è consolidata sulle patologie nodulari della tiroide, tuttavia sono riportati casi aneddotici di impiego nel trattamento di singoliadenomi paratiroidei (Bennedbaek FE - 2001 [5], Adda G - 2006 [5]).
Descriviamo un caso di trattamento mediante termoablazione laser percutanea di un singolo adenoma paratiroideo condizionante un quadro di iperparatiroidismo primitivo.
Si tratta di un uomo di 68 anni con anamnesi di nefrectomia destra per carcinoma a cellule chiare con associata trombosi della vena renale nel 2012. Nel settembre 2014 riscontro occasionale di una lieve ipercalcemia (10.5 mg/dl) con valori di fosforemia ai limiti inferiori della norma (2.6 mg/dl).
Il dosaggio del paratormone mostrava un valore di 800 pg/ml confermato in due successivi controlli. Il paziente veniva quindi sottoposto ad ecografia che mostrava una formazione nodulare delle dimensioni di 12 x 7 mm in prossimità del polo inferiore del lobo tiroideo destro. La presenza di vascolarizzazione, documentata mediante ecografia con mezzo di contrato (CEUS) costituito da esacloruro di zolfo somministrato per via venosa, orientava verso una paratiroide iperplastica (Figura 1). Non risultavano evidenziabili le altre tre paratiroidi.
Visto il dato anamnestico di neoplasia renale veniva anche eseguita anche una scintigrafia ossea total body che non evidenziava aree caratterizzate da patologica fissazione del radiofarmaco riferibili con certezza a lesioni ossee di natura secondaria. Si evidenziava inoltre una irregolare distribuzione a carico del rachide, del tarso di destra e delle principali articolazioni ancora compatibile con rimaneggiamento osteoarticolare a carattere regressivo.
La coesistenza di una nota piastrinopenia (valori oscillanti fra 45000 e 62000/mmc ) rendeva eccessivamente elevato il rischio di complicanze emorragiche. Per tale motivo si optava per il trattamento mediante termoablazione laser.
L’intervento è stato eseguito in anestesia locale (ma previa valutazione anestesiologica e somministrazione di concentrato piastrinico per motivi di maggiore sicurezza del paziente) associata a sedazione cosciente mediante 2.5 mg di Midazolam sottocute. La sedazione facilita le manovre, migliora la tollerabilità e riduce gli atti spontanei di deglutizione. È stato utilizzato un laser Nd:YAG con lunghezza d’onda di 1064 nm convogliato nel nodulo da trattare mediante fibre ottiche (diametro 300 μm) attraverso un ago da 21G (Figura 2). La potenza erogata dal generatore era di 3 Watt e l’energia complessiva è stata di 2800 Joule.
Al termine della procedura veniva eseguita una nuova CEUS che mostrava la completa assenza di segnale vascolare espressione dell’efficacia del trattamento (Figura 3). Si è assistito ad una progressiva riduzione dei valori di PTH che si sono attestati sui 100 pg/ml.
La luce laser è costituita da onde luminose monocromatiche (cioè della stessa lunghezza d’onda) collimate. Questo comporta la possibilità di erogare una grande quantità di energia in una piccola e ben determinata area di tessuto nodulare attraverso una fibra ottica flessibile di piccolo calibro in modo preciso, controllato, prevedibile e riproducibile. Gli effetti biologici sono dati dall’assorbimento dell’energia luminosa sottoforma di calore con conseguente vaporizzazione e necrosi coagulativa del tessuto trattato (Figura 4).
La procedura prevede delicate manovre di retrazione dell’ago (pull-back) che consentono di erogare l’energia in più punti lungo l’asse di inserzione dell’ago stesso a vantaggio di una maggiore efficacia. L’intera procedura è controllata in tempo reale mediante immagini ecografiche ad alta risoluzione (sonde lineari multi-frequenza 8-13 mHz).
La durata complessiva è di circa 30 minuti.
Al termine della procedura si somministrano 4 mg di desametasone per via venosa a scopo antiedemigeno.
Le complicanze descritte sono rappresentate da un modesto dolore loco-regionale facilmente controllabile con terapia antalgica e la comparsa di piccole soffusioni emorragiche di cute e sottocute nel punto di infissione dell’ago.
In conclusione: nella nostra esperienza la termoablazione laser si è rivelata una metodica efficace e sicura. Resta ancora da definire la modalità di follow-up per valutare se il trattamento sia definitivamente risolutivo o se si renda necessaria nel tempo la ripetizione della procedura (Andrioli M. - 2012 [6]).
[1] Marcocci C, Cetani F Clinical practice. Primary hyperparathyroidism. The New England journal of medicine 2011 Dec 22;365(25):2389-97
[2] Mihai R, Barczynski M, Iacobone M et al. Surgical strategy for sporadic primary hyperparathyroidism an evidence-based approach to surgical strategy, patient selection, surgical access, and reoperations. Langenbeck's archives of surgery / Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie 2009 Sep;394(5):785-98
[3] Pacella CM, Bizzarri G, Guglielmi R et al. Thyroid tissue: US-guided percutaneous interstitial laser ablation-a feasibility study. Radiology 2000 Dec;217(3):673-7
[4] Gambelunghe G, Fatone C, Ranchelli A et al. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of ultrasound-guided laser photocoagulation for treatment of benign thyroid nodules. Journal of endocrinological investigation 2006 Oct;29(9):RC23-6
[5] Adda G, Scillitani A, Epaminonda P et al. Ultrasound-guided laser thermal ablation for parathyroid adenomas: analysis of three cases with a three-year follow-up. Hormone research 2006;65(5):231-4
[6] Andrioli M, Riganti F, Pacella CM et al. Long-term effectiveness of ultrasound-guided laser ablation of hyperfunctioning parathyroid adenomas: present and future perspectives. AJR. American journal of roentgenology 2012 Nov;199(5):1164-8
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