La Malattia di Charcot-Marie-Tooth (CMT) è una neuropatia periferica ereditaria (gutmann, 2015 [1]) (saporta, 2014 [2]), eterogenea dal punto di vista clinico, con prevalenza stimata in 1/25000. Presenta atrofia muscolare e neuropatia sensitiva progressiva che colpisce le estremità degli arti e piedi cavi. L’evoluzione è cronica e lentamente progressiva, può essere trasmessa con tutti i modelli ereditari mendeliani. Sono note tre forme: demielinizzante (CMT1), dominante legata all’X (CMTX1), neuronale (CMT2). I pazienti con CMT possono presentare la mutazione di INF2, tale mutazione a sua volta rappresenta una frequente causa di glomerulo sclerosi focale segmentaria (FSGS) in forma familiare autosomica dominante (Caridi, [3] 2014). Recenti acquisizioni infatti evidenziano che la FSGS è primariamente una podocitopatia causata da specifiche mutazioni genetiche podocitarie che includono oltre all'INF2 le NPHS1, NPHS2, WT-1, LAMB2, CD2AP, TRPC6, ACTN4 (Chen, 2015 [4] (full text)). INF2 nello specifico codifica per una proteina che interagisce con il Rho - GTPasi CDC42 e la "mielina e linfociti proteine" (MAL) (ventimiglia, 2015 [5]) che sono coinvolte nei passaggi essenziali della mielinizzazione e manutenzione della mielina . Pertanto questo rafforza l'ipotesi che ritiene la mutazione di INF2 responsabile di casi di CMT associata a FSGS (boyer, 2011 [6] (full text)). Si è inoltre ipotizzato un legame fra la CMT e forme di polineuropatie amiloidi familiari (FAP) (Sobue, 2003 [7]).
Descriviamo il caso di una paziente di 56 anni, caucasica, con CMT ed insufficienza renale cronica avanzata. La Signora era affetta da CMT2J da mutazione MPZ (OMIM 607736, THr124Met, Locus 1q22), diagnosi genetica nel 2000, esordio a 40 anni, con ipotrofia dei piedi, progressiva ipostenia dorsiflessione ai piedi sino alla plegia, ipoestesia sino a metà polpaccio, ipotrofia ed ipostenia delle mani da circa quattro anni, dolore cronico trattato con Pregabalin 75 mg 1 co x 2/die. Familiarità per CMT: nonno paterno, padre, fratello, una zia ed uno zio paterni e la figlia. Anamnesi nefrologica nulla, non ipertensione arteriosa, diabete o farmaci nefrotossici.
Giungeva in Ambulatorio nel Marzo 2015 per IRC con Crs 2.36 mg/dl, urea 100 mg/dl, clearance creatinina 23.13 ml/min, proteinuria 24h: 829 mg/dl, apporto proteico: 0.5 g/kg, esame urine proteinurico, sedimento spento, iperuricemia, anemia normocromica, normocitica con Hb 11.1 g/dl, iperparatiroidismo, immunologici negativi.
All’Eco Addome: rene dx con diametro longitudinale di 8.6 cm, diffusamente iperecogeno , rene sin nella norma. Effettuava una Scintigrafia renale sequenziale: ridotta vascolarizzazione renale bilaterale, severa compromissione del GFR con netta prevalenza a dx. A sinistra alterazioni escretorie come da stenosi parziale del giunto.
Successivamente si assisteva ad un rapido peggioramento funzionale: con Crs al nostro ultimo controllo di 4 mg/dl. La nostra prima ipotesi era che potesse trattarsi di FSGS, anche se la proteinuria era modesta ed il sedimento spento. Si inviava presso altro nosocomio dove effettuava una biopsia renale che esitava in: amiloidosi renale con doppia componente AA ed AL (catene Lambda), si segnala inoltre la presenza di alcuni accumuli di sostanza amiloide che risulta di tipo non AA non AL (Amiloidosi ereditaria?) per la quale si sta effettuando un indagine proteomica. Si rendeva inoltre necessario l'avvio del trattamento sostitutivo con metodica peritoneale. Attualmente la paziente sta effettuando un ciclo di trattamento per l'amiloidosi oltre alla regolare dialisi peritoneale.
Lo riteniamo un caso interessante, per i suoi molteplici aspetti che potranno essere chiariti del tutto una volta noto l’esito dell’indagine proteomica.
[1] Gutmann L, Shy M Update on Charcot-Marie-Tooth disease. Current opinion in neurology 2015 Aug 8;
[2] Saporta MA Charcot-Marie-Tooth disease and other inherited neuropathies. Continuum (Minneapolis, Minn.) 2014 Oct;20(5 Peripheral Nervous System Disorders):1208-25
[3] Caridi G, Lugani F, Dagnino M et al. Novel INF2 mutations in an Italian cohort of patients with focal segmental glomerulosclerosis, renal failure and Charcot-Marie-Tooth neuropathy. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2014 Sep;29 Suppl 4:iv80-6
[4] Chen YM, Liapis H Focal segmental glomerulosclerosis: molecular genetics and targeted therapies. BMC nephrology 2015 Jul 9;16:101 (full text)
[5] Ventimiglia LN, Fernández-Martín L, Martínez-Alonso E et al. Cutting Edge: Regulation of Exosome Secretion by the Integral MAL Protein in T Cells. Journal of immunology (Baltimore, Md. : 1950) 2015 Aug 1;195(3):810-4
[6] Boyer O, Nevo F, Plaisier E et al. INF2 mutations in Charcot-Marie-Tooth disease with glomerulopathy. The New England journal of medicine 2011 Dec 22;365(25):2377-88 (full text)
[7] Sobue G [Clinical phenotype of Charcot-Marie-Tooth disease (CMT) and familial amyloid polyneuropathy (FAP)]. Rinsho shinkeigaku = Clinical neurology 2003 Nov;43(11):769-74
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