La radioterapia è una terapia fisica che utilizza le radiazioni ionizzanti nella cura dei tumori; può essere utilizzata da sola, o associata ad altri trattamenti quali la chirurgia e la chemioterapia. In caso di irradiazione pelvica sono stati descritti effetti collaterali gastro-intestinali e genito-urinari.
Tra le complicanze gastro-intestinali si segnalano: diarrea; proctite attinica ed un quadro di infiammazione acuta che spesso provoca fibrosi, ispessimento, ridotta mobilità/elasticità delle anse intestinali nei loro rapporti intrinseci e con le pareti pelviche e addominali. Questo può determinare una sindrome aderenziale e nei casi più gravi sub-occlusione o occlusione intestinale. Cistiti, ureteriti, incontinenza, disuria, ematuria e disfunzione erettile rappresentano gli effetti collaterali genito-urinari.
I principali fattori di rischio descritti [1] per lo sviluppo di complicanze gastrointestinali sono rappresentati dall’età, dal diabete mellito, da precedenti interventi chirurgici addominali, dalla presenza di malattie croniche intestinali, emorroidi, assunzione di anticoagulanti, malattie cardiovascolari. Mentre per ciò che riguarda i fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze genito-urinarie i principali descritti sono: diabete mellito, TURP prima della radioterapia, patologie vescicali, flusso urinario ridotto.
In pazienti in trattamento dialitico peritoneale e sottoposti a radioterapia di neoplasie pelviche e addominali sono stati segnalati casi di emoperitoneo [2], e di riduzione della capacità di ultrafiltrazione [3].
Viene descritto il caso di un paziente di 66 anni, giunto alla nostra osservazione per insufficienza renale cronica da causa indeterminata avviato alla dialisi peritoneale. All'anamnesi circa sei anni prima, intervento di prostatectomia radicale e linfoadenectomia per adenocarcinoma prostatico moderatamente differenziato (G2, Gleason combinato 2 + 4), senza superamento della capsula e con vescicole indenni. Nel corso di esami ematochimici di controllo veniva riscontrato un valore di PSA di 1.4 ng/ml, mentre l’ecografia prostatica trans-rettale mostrava nello spazio retto-vecicale, un nodulo disomogeneo del diametro circa di 1.5 cm. L’esame bioptico evidenziava la presenza di infiltrazione di adenocarcinoma morfologicamente compatibile con origine prostatica. Veniva effettuata terapia ormonale con Bicalutamide (50 mg/die) e consigliata radioterapia sulla loggia prostatica per recidiva loco-regionale. In considerazione dei descritti effetti collaterali della terapia radiante si sospendeva la dialisi peritoneale e si posizionava un catetere venoso centrale per eseguire il trattamento emodialitico, mantenendo in situ il catetere di Tenckhoff. Il paziente veniva sottoposto a quaranta sedute di radioterapia (1.8 Gy/frazione per una dose totale di 72 Gy), durante questo periodo si eseguivano lavaggi con soluzioni peritoneali contenenti icodestrina. Terminata la radioterapia si osservava un dislocamento del catetere peritoneale che veniva riposizionato per via laparscopica. Nel corso dell’intervento il catetere dislocato al di sotto del mesocolon trasverso, veniva riposizionato nello scavo pelvico senza che si evidenziassero aderenze e/o segni di infiammazione a carico del peritoneo; ciò ha reso possibile la ripresa del trattamento dialitico peritoneale che attualmente prosegue con successo a distanza di tre anni. Anche il PET eseguito dopo 1-2 mesi dal completamento della radioterapia e successivamente a cadenza semestrale, non evidenziava variazioni significative rispetto a quello effettuato prima di iniziare la terapia radiante.
L’irradiazione con dosi terapeutiche di raggi X può portare alterazioni precoci e tardive a carico dei tessuti, compreso il peritoneo. Mentre il meccanismo alla base delle alterazioni precoci è stato relativamente compreso, così non è per le alterazioni tardive. Precocemente si verifica un danno vascolare caratterizzato dalla comparsa di focolai di necrosi ed atrofia generale associata a degenerazione delle cellule muscolari lisce vascolari e vacuolizzazione della tonaca media nelle arteriole [4]. La perdita delle cellule muscolari della tonaca media potrebbe comportare un’alterazione del controllo capillare sulla pressione arteriosa e questo può spiegare la comparsa di capillari teleangectasici. Queste alterazioni strutturali possono manifestrasi anche nei vasi sanguigni mesenterici [5]. L’atrofia della membrana peritoneale e la dilatazione dei capillari potrebbe causare un’alterazione della permeabilità della membrana peritoneale [3].
In letteratura sono descritti altri due casi [2, 3] di radioterapia in pazienti in trattamento dialitico peritoneale in cui l’irradiazione riguardava la regione vescicale e le metastasi linfonodali retro-peritoneali da carcinoma testicolare. In entrambi i casi la terapia radiante ha comportato alterazioni irreversibili della permeabilità peritoneale con conseguente sospensione del trattamento dialitico.
Nel nostro caso il paziente ha potuto riprendere la dialisi peritoneale senza che si siano verificate, dopo la terapia radiante, delle condizioni tali da limitare la distribuzione della soluzione dializzante nel cavo peritoneale o problemi legati all’ultrafiltrazione e all’efficienza dialitica.
La scelta di mantenere il catetere di Tenckhoff in situ, per soddisfare la richiesta del paziente di poter riprendere la dialisi peritoneale, ci ha indotti a misure profilattiche come quella di continuare a fare periodici lavaggi della cavità addominale con icodestrina, per mantenere il catetere pervio e tentare di contrastare la formazione di aderenze. Questo ha consentito anche di escludere, attraverso la valutazione dell'effluente, che eventuali processi infiammatori a carico della parete intestinale, soprattutto del retto, potessero essere fonti di infezioni peritoneali. La limitazione dell'irradiazione alla sola loggia prostatica può aver influito positivamente sull'esito finale, anche se l'effetto a lungo termine della radiazioni ionizzanti sul peritoneo rimane ad oggi ancora sconosciuto.
[1] Böhmer D [Radiotherapy in the treatment of advanced and recurrent prostate cancer]. Der Urologe. Ausg. A 2012 Dec;51(12):1759-69; quiz 1770-1
[2] Hassell LH, Moore J Jr, Conklin JJ et al. Hemoperitoneum during continuous ambulatory peritoneal dialysis: a possible complication of radiation induced peritoneal injury. Clinical nephrology 1984 Apr;21(4):241-3
[3] Hutchison AJ, Boulton HF, Gokal R et al. Effect of radiotherapy on peritoneal function in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 1993;64(1):136-8
[4] Hopewell JW, Calvo W, Campling D et al. Effects of radiation on the microvasculature. Implications for normal-tissue damage. Frontiers of radiation therapy and oncology 1989;23:85-95
[5] Hirst DG, Denekamp J, Travis EL et al. The response of mesenteric blood vessels to irradiation. Radiation research 1979 Feb;77(2):259-75
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