L'integrità anatomica del peritoneo è una condizione imprescindibile per poter effettuare la dialisi peritoneale (DP).
L'idrotorace è una rara complicanza della DP causata da un difetto, congenito o acquisito, del diaframma che si aggrava per l'aumentata pressione intraddominale durante le soste delle soluzioni dialitiche in addome.
Ha una prevalenza dell'1.4% nei pazienti adulti in DP e del 3% nei pazienti pediatrici.
È più frequente nel sesso femminile e nei pazienti con APKD e, nell'87% dei casi, interessa monolateralmente l'emitorace destro. (Edwards SR, Unger AM -1967) [1], (Lew SQ-2008) [2] (full text)
La diagnosi, oltre al riscontro all'esame obiettivo di versamento pleurico di grado variabile, viene fatta mediante test al glucosio o al blu di metilene, con Rx Torace-peritoneografia e TAC-peritoneografia (Kang TW-2009) [3] , o con Scintigrafia dopo introduzione di macroaggregati di albumina radiomarcata con Tc99m in addome o con RMN con gadolinio in soluzione dialitica peritoneale (Fenollosa MA-2006) [4] (full text)
La pleurodesi chimica è una importante scelta terapeutica per controllare i versamenti pleurici in molte patologie polmonari e per obliterare comunicazioni pleuro-peritoneali nei pazienti in DP.
Tra le molte sostanze che sono state utilizzate per la pleurodesi chimica nei pazienti in DP vi sono la polvere di talco, le tetracicline, la colla di fibrina e antiplasmina, l'OK-532 (preparazione di Streptococco emolitico), il sangue autologo, la soluzione glucosata al 50%. (Lew SQ-2008) [2] (full text).
Lo iodopovidone viene utilizzato per la pleurodesi chimica in corso di VATS in varie patologie polmonari, in particolar modo neoplastiche, per prevenire l'accumulo di aria e fluidi nello spazio pleurico (Agarwal R-2012) [5] (full text)
Si presenta il caso di un paziente in DP che ha sviluppato idrotorace destro e che è stato trattato con pleurodesi chimica con iodopovidone.
Paziente di 75 anni, iperteso, diabetico, con pregressa nefrectomia destra per TBC renale, IRC di stadio V.
Dicembre 2012: Inizia CAPD con 3 scambi al giorno. L'ultrafiltrazione (UF) si mantiene attorno a 900-1000 cc. La diuresi è conservata.
Maggio 2013: Si presenta riferendo un improvviso deficit di UF e dispnea acuta. Con una ecografia si conferma la diagnosi clinica di versamento pleurico destro importante, con spessore di 7 cm in senso cranio-caudale e atelettasia polmonare. Il dosaggio del glucosio nel liquido pleurico prelevato mediante toracentesi e una TAC torace senza mezzo di contrasto (mdc) non risultano dirimenti per chiarire il sospetto di comunicazione pleuro-peritoneale. Il paziente viene sottoposto a Test al Blu di Metilene, che viene immediatamente interrotto per comparsa di addominalgia acuta, malessere generale, sudorazione e ipotensione.
È stato quindi eseguito Rx Torace prima e 2 ore dopo l'immissione in cavità peritoneale di mdc (Ultravist 100 ml) in soluzione dialitica peritoneale, che ha evidenziato un progressivo opacamento della base polmonare di destra da passaggio del mdc dalla cavità peritoneale a quella pleurica. (Fig.1) e (Fig. 2).
Non si sono resi necessari ulteriori accertamenti radiologici.
La DP è stata sospesa, il paziente ha iniziato HD mediante CVC.
Poichè era molto motivato a tornare in DP, dieci giorni dopo la diagnosi è stato ricoverato e sottoposto, in anestesia generale, a VATS con due accessi a destra in ascellare media al 5° e 7° spazio intercostale. L'esplorazione dell'emidiaframma non ha evidenziato soluzioni di continuo, nè brecce, nè lesioni. E' stata effettuata pleurodesi chimica con Iodopovidone associata a blanda scarificazione meccanica della pleura parietale e diaframmatica mediante garza imbevuta con iodopovidone.
Il paziente non ha presentato complicanze durante e dopo l'intervento, tranne dolore all'emitorace destro per circa 48 ore.
Nell'Agosto 2013, dopo 2 mesi di HD, condotta senza eparina per intolleranza, e isopeso per mantenere la funzione renale residua, il paziente è tornato alla CAPD, iniziando con 2 scambi diurni e mantenendo l'addome vuoto durante la notte.
Una dieta tendenzialmente ipoproteica e una buona diuresi residua hanno permesso di mantenere questo regime CAPD per circa 4 mesi. Attualmente fa 3 scambi dialitici al dì.
Una radiografia del torace di controllo, sei mesi dopo la VATS, non ha evidenziato versamenti pleurici.
La polvere di talco è il più comune agente chimico utilizzato per la pleurodesi chimica nei pazienti in DP con idrotorace (Tang S-2003) [6] (full text), seguita dai derivati delle tetracicline. Tuttavia vi sono state segnalazioni sulla sicurezza del talco e in particolare sulla comparsa di ARDS (acute respiratory distress syndrome) successive alla somministrazione di talco. Inoltre la pleurodesi con ST (Smoll Particle Talc) sembra provocare una forte reazione infiammatoria pleurica bilaterale e sistemica con rischio di morte precoce (Arellano-Orden E 2013). [7].
L'utilizzo del sangue autologo ha dimostrato risposte variabili nelle varie casisitiche e l'utilizzo di soluzioni glucosate al 50% è risultato fallimentare.
Lo iodopovidone è un agente chimico efficace, sicuro e poco costoso per la pleurodesi chimica in corso di VATS utilizzato per prevenire l'accumulo di aria e fluidi nello spazio pleurico in pazienti con neoplasie maligne e pneumotoraci ricorrenti. (Agarwal R-2012) [5] (full text) (Agarwal R-2011) [8] (full text)
La pleurodesi chimica con iodopovidone in corso di VATS va considerata una buona alternativa rispetto ad altre sostanze fino ad ora più frequentemente utilizzate, come la polvere di talco, anche per pazienti in DP con comunicazione pleuro peritoneale.
[1] Edwards SR, Unger AM Acute hydrothorax---a new complication of peritoneal dialysis. JAMA : the journal of the American Medical Association 1967 Mar 13;199(11):853-5
[2] Lew SQ Hydrothorax: pleural effusion associated with peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2010 Jan-Feb;30(1):13-8 (full text)
[3] Kang TW, Kim CK Pleuroperitoneal communication of peritoneal dialysis demonstrated by multidetector-row CT peritoneography. Abdominal imaging 2009 Nov;34(6):780-2
[4] Fenollosa MA, García García R, Escobedo JM et al. [Magnetic resonance hydrography in peritoneal dialysis]. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2006;26(6):726-33 (full text)
[5] Agarwal R, Khan A, Aggarwal AN et al. Efficacy & safety of iodopovidone pleurodesis: a systematic review & meta-analysis. The Indian journal of medical research 2012 Mar;135:297-304 (full text)
[6] Tang S, Chui WH, Tang AW et al. Video-assisted thoracoscopic talc pleurodesis is effective for maintenance of peritoneal dialysis in acute hydrothorax complicating peritoneal dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2003 Apr;18(4):804-8 (full text)
[7] Arellano-Orden E, Romero-Falcon A, Juan JM et al. Small particle-size talc is associated with poor outcome and increased inflammation in thoracoscopic pleurodesis. Respiration; international review of thoracic diseases 2013;86(3):201-9
[8] Agarwal R, Paul AS, Aggarwal AN et al. A randomized controlled trial of the efficacy of cosmetic talc compared with iodopovidone for chemical pleurodesis. Respirology (Carlton, Vic.) 2011 Oct;16(7):1064-9 (full text)
Per inserire una domanda, segnalare la tua esperienza, un tuo commento o una richiesta di precisazione fai il login con il tuo nome utente e password.
Se non lo sei ancora puoi registrati partendo da qui.
