Il ruolo della dialisi peritoneale nel panorama dei trattamenti sostitutivi rappresenta ancora oggi un grosso enigma. Sono stati affermati in più occasioni i vantaggi e sono noti i risultati dei numerosi studi di confronto con l’emodialisi circa la mortalità e la sopravvivenza (Goodlad C - 2013 [1], Sinnakirouchenan R - 2011 [2]). I pazienti avviati a questa metodica, contrariamente al passato, sono migliori dal punto di vista delle condizioni generali, ma l’inserimento è ancora molto complesso. Il prendersi carico della propria patologia rappresenta tutt’ora un blocco, così come le condizioni socio-attitudinali, sempre più cruciali visti i palesi mutamenti della popolazione uremica osservati negli ultimi anni: progressivo invecchiamento ed accentuazione di fenomeni quali solitudine, carenza di supporto famigliare, povertà. Sicuramente molto si ha ancora da fare nella fase di predialisi (Chaudhary K - 2011 [3] (full text), Covic A - 2010 [4] (full text)).
Scopo del lavoro è analizzare, nel nostro centro, le cause che hanno condotto in 24 mesi alla rapida discesa del numero di pazienti in dialisi peritoneale a fronte di rari ingressi.
A gennaio 2012 erano in trattamento dialitico peritoneale 14 pazienti su 101 (13.86% della nostra popolazione dialitica), di cui 2 in APD, 10 maschi e 4 femmine di età media 57,07 ± 13.62 anni ed età dialitica media di 46 ± 21.27mesi. Le patologie di base erano: 5 nefropatie non diagnosticate, (35.7%), 1 sindrome di Alport, 1 diabete tipo 1, 2 nefropatie mesangiali da IgA, 3 nefroangiosclerosi, 1 malattia sistemica (AR), 1 nefropatia da analgesici (Figura 1). 11 pazienti su 14 (78,57%) erano early referral.
Al termine del periodo di osservazione i pazienti erano 8 su un totale di 93 (8,6%), 5 maschi e 3 femmine di età media 60. 25 ±17.21 anni, di cui 2 APD. Ci sono stati due soli nuovi ingressi, early referral; in entrambi la malattia di base era la nefroangiosclerosi.
Nei 24 mesi di osservazione abbiamo assistito a un decremento del 57.1% dei nostri pazienti a fronte di un nuovo ingresso nel 2012 e uno nel 2013 (Figura 2).
La cause di drop out sono state: 1 peritonite fungina, 1 sepsi, 1 perforazione intestinale iatrogena, 1 passaggio all’HD per deficit di UF e 4 trapianti. Il numero di trapianti ha rappresentato il 50% delle cause di drop out, corrispondenti al 29% della popolazione iniziale osservata (Figura 3). Dei 14 pazienti arruolati 4 (28,6%) provenivano dall’emodialisi e hanno iniziato il trattamento d’urgenza mediante incannulamento di un vaso centrale; di questi 2 erano early referral, ma riluttanti all’inizio programmato del trattamento sostitutivo.
Della popolazione totale osservata di 16 pazienti, 9 (il 56,2%) erano stati indirizzati all’emodialisi e in 4 di questi erano state confezionate 5 FAV risultate non funzionanti.
La dialisi peritoneale inizia nel nostro centro negli anni 80, quando ancora era un trattamento quasi pionieristico. Nonostante la minor conoscenza della metodica e delle caratteristiche della membrana peritoneale (il PET entra nella pratica clinica alla fine degli anni ‘80), i pazienti inseriti erano percentualmente in numero maggiore che ai nostri giorni. L’organizzazione intorno a questa nuova metodica e l’attenzione che si poneva ad essa era paradossalmente superiore a quella attuale.
I dati del Registro Lombardo di Dialisi e Trapianto aggiornati al 2010, confermano che la dialisi peritoneale si è assestata su percentuali di prevalenza del 12% circa sul totale della popolazione in dialisi, percentuale che ritroviamo nella nostra casistica: il numero totale dei pazienti in dialisi diminuisce (101 nel 2012 vs 93 nel 2014), ma cala anche la prevalenza della PD (dal 13,9% al 8,6%) (Figura 4).
La scelta del trattamento dialitico, ed in particolare quello peritoneale, è influenzata da una serie di fattori di tipo culturale-organizzativo propri dei singoli centri che concorrono spesso, con vario grado di responsabilità, a orientare prevalentemente il paziente verso un programma dialitico extracorporeo ospedaliero (Chanouzas D - 2012 [5]). Questa affermazione è confermata dai nostri dati sopra riportati: oltre la metà dei pazienti considerati (56,2%) era stata indirizzata all’emodialisi, nonostante il percorso clinico e informativo fosse stato intrapreso precocemente.
Dagli studi di confronto sono ampiamente riconosciuti gli ottimi risultati in termini di sopravvivenza almeno per i primi anni di trattamento, di qualità di vita e di contenimento dei costi (Sinnakirouchenan R - 2011 [2]), persiste tuttavia un problema culturale legato al “crederci” o “non crederci”: se chi gestisce e informa il paziente si occupa di dialisi peritoneale, la scelta di un trattamento domiciliare aumenta notevolmente. In caso contrario l’indirizzo verso l’emodialisi diventa predominante (Castledine CL - 2013 [6], Ribitsch W - 2013 [7]).
Per quanto riguarda le cause di abbandono della dialisi peritoneale, nella nostra casistica, l’analisi vede solo in 2 casi una causa legata alla metodica peritoneale. Un paziente è uscito dalla casistica per un perforazione intestinale secondaria a colonscopia eseguita a scopo diagnostico senza patologie intestinali di rilievo.
L’elevato numero di trapianti depone per un miglior performance status dei pazienti, ma per contro rappresenta la principale causa di drop out (Snyder JJ - 2002 [8] (full text), Issa N - 2012 [9]). Inoltre due pazienti, selezionati per la dialisi peritoneale, sono stati avviati ad un programma di trapianto pre emptive da donatore vivente. Al di là dell’auspicio di un sempre maggior numero di trapianti , questo avviene con maggior frequenza “a spese” dei pazienti in dialisi peritoneale o candidati ad essa.
[1] Goodlad C, Brown E The role of peritoneal dialysis in modern renal replacement therapy. Postgraduate medical journal 2013 Oct;89(1056):584-90
[2] Sinnakirouchenan R, Holley JL Peritoneal dialysis versus hemodialysis: risks, benefits, and access issues. Advances in chronic kidney disease 2011 Nov;18(6):428-32
[3] Chaudhary K, Sangha H, Khanna R et al. Peritoneal dialysis first: rationale. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2011 Feb;6(2):447-56 (full text)
[4] Covic A, Bammens B, Lobbedez T et al. Educating end-stage renal disease patients on dialysis modality selection: clinical advice from the European Renal Best Practice (ERBP) Advisory Board. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2010 Jun;25(6):1757-9 (full text)
[5] Chanouzas D, Ng KP, Fallouh B et al. What influences patient choice of treatment modality at the pre-dialysis stage? Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Apr;27(4):1542-7
[6] Castledine CI, Gilg JA, Rogers C et al. Renal centre characteristics and physician practice patterns associated with home dialysis use. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2013 Aug;28(8):2169-80
[7] Ribitsch W, Haditsch B, Otto R et al. Effects of a pre-dialysis patient education program on the relative frequencies of dialysis modalities. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2013 Jul-Aug;33(4):367-71
[8] Snyder JJ, Kasiske BL, Gilbertson DT et al. A comparison of transplant outcomes in peritoneal and hemodialysis patients. Kidney international 2002 Oct;62(4):1423-30 (full text)
[9] Issa N, Lankireddy S, Kukla A et al. Should peritoneal dialysis be the preferred therapy pre-kidney transplantation? Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 2012;28:89-93
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