L'idrotorace acuto secondario è una complicanza rara (0.6-3.2 %), ma ben conosciuta, della Dialisi Peritoneale (DP) dovuto a passaggio del liquido dialitico attraverso una comunicazione anatomica, congenita o acquisita, peritoneo-pleurica (PP).
È stato descritto per la prima volta da Edward e Unger nel 1967 (Edwards SR, Unger AM -1967) [1].
È più frequente nel sesso femminile e nell'emitorace destro (87.3%) e nei pazienti con APKD. L'idrotorace sinistro è ancor più raro (12.7%) del destro.
Si presenta frequentemente con dispnea e respiro corto, ma nel 25% dei casi può essere asintomatico (Nomoto Y-1989) [2].
La diagnosi, oltre al riscontro all'esame obiettivo di versamento pleurico di grado variabile, viene fatta mediante test al glucosio o al blu di metilene, con Rx Torace-peritoneografia e TAC-peritoneografia (Kang TW-2009) [3], o con scintigrafia dopo introduzione di macroaggregati di albumina radiomarcata con Tc99m in addome o con RMN con Gadolinio in soluzione dialitica peritoneale (Fenollosa MA-2006) [4] (full text)
Si presenta il caso di una anziana paziente in CAPD che ha sviluppato un idrotorace sinistro.
Paziente di 81 anni con ipertensione arteriosa e emiplegia sinistra per pregresso ictus cerebri.
Nel 2011 ha iniziato CAPD per IRC di stadio 5 con proteinuria nefrosica, non ulteriormente indagata. Vista l'età, l'asintomaticità e la buona diuresi residua la paziente ha iniziato la CAPD con 2 soli scambi al dì.
Nell'agosto 2013 è comparsa dispnea acuta e ipofonesi basale sinistra e pertanto è stata sottoposta a Rx Torace che ha dimostrato versamento pleurico occupante i 2/3 inferiori del polmone sinistro e addensamento parenchimale al lobo inferiore. Vi era inoltre leucocitosi neutrofila all'emocromo.
Dopo 7 giorni di antibioticoterapia e sospensione della CAPD il quadro radiologico e clinico si è normalizzato e la paziente ha riprenso la CAPD con un solo scambio diurno. Dopo circa un mese, per ricomparsa del versamento pleurico sinistro, in assenza di sintomatologia di rilievo, è stato posto sospetto diagnostico di idrotorace da comunicazione PP.
Poichè la paziente ha rifiutato il ricovero e la toracentesi, non è stato effettuato il dosaggio del glucosio nel liquido pleurico. È stato eseguito prima Rx Torace (figura 1) dopo carico in addome di 2 L di soluzione dialitica con mezzo di contrasto (Ultravist 100 ml) con progressiva opacizzazione della base polmonare di sinistra e della grande scissura che ha testimoniato presenza di ernia diaframmatica sinistra e successivamente TAC Torace-Peritoneografia (figure 2-3-4) che ha meglio documentato la presenza di piccola ernia diaframmatica postero-laterale sinistra. (Tae Wook Kang- 2009) [3]
Vista la diagnosi di idrotorace da leakage peritoneo-pleurico sinistro, la DP è stata immediatamente sospesa.
Su richiesta della paziente, vista la diuresi conservata, è stato procrastinato il passaggio all'emodialisi.
La paziente è pertento tornata in terapia conservativa con dieta ipoproteica e stretto monitoraggio dei parametri ematochimici. Il 5 marzo 2013, dopo il posizionamento di CVC-Tesio, ha iniziato trattamento emodialitico isopeso bisettimanale.
Per l'età della paziente (83 anni) e le comorbidità, un approccio chirurgico mediante VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) (Saito M-2012) [5] (full text), associato a laparoscopia per correggere l'ernia diaframmatica in sede postero-laterale, è attualmento valutato ad alto rischio.(Lew SQ-2008) [5] (full text)
Una comunicazione PP va sempre sospettata nei pazienti con versamento pleurico in DP, soprattutto se questo recidiva alla ripresa del trattamento dopo una sospensione o quando si associa a improvviso deficit di ultrafiltrazione.
Nei pazienti mantenuti ad addome vuoto per parte della giornata e con buona diuresi residua tale comunicazione PP può tardare ad evidenziarsi.
Tecniche chirurgiche e pleurodesi chimica mediante VATS aiutano a mantenere pazienti con comunicazioni PP in DP (Agarwall R-2011) [6] (full text), ma sono difficilmente applicabili negli ultraottantenni per l'alto rischio anestesiologico e chirurgico.
[1] Edwards SR, Unger AM Acute hydrothorax---a new complication of peritoneal dialysis. JAMA : the journal of the American Medical Association 1967 Mar 13;199(11):853-5
[2] Nomoto Y, Suga T, Nakajima K et al. Acute hydrothorax in continuous ambulatory peritoneal dialysis--a collaborative study of 161 centers. American journal of nephrology 1989;9(5):363-7
[3] Kang TW, Kim CK Pleuroperitoneal communication of peritoneal dialysis demonstrated by multidetector-row CT peritoneography. Abdominal imaging 2009 Nov;34(6):780-2
[4] Fenollosa MA, García García R, Escobedo JM et al. [Magnetic resonance hydrography in peritoneal dialysis]. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2006;26(6):726-33 (full text)
[5] Saito M, Nakagawa T, Tokunaga Y et al. Thoracoscopic surgical treatment for pleuroperitoneal communication. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2012 Oct;15(4):788-9 (full text)
[6] Agarwal R, Paul AS, Aggarwal AN et al. A randomized controlled trial of the efficacy of cosmetic talc compared with iodopovidone for chemical pleurodesis. Respirology (Carlton, Vic.) 2011 Oct;16(7):1064-9 (full text)
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