I bambini (dall’età neonatale a quella pre-adolescenziale) affetti da insufficienza renale cronica (IRC) trovano nella dialisi peritoneale (DP) conica una tecnica elettiva, che garantisce risultati di efficienza dialitica paragonabili a quelli ottenuti con tecniche dialitiche extracorporee (Vidal E - 2012) [1] (full text)
Negli ultimi anni nonostante il progressivo e continuo miglioramento tecnologico e metodologico della DP (dialisi peritoneale ambulatoriale continua, dialisi peritoneale automatizzata, dialisi peritoneale video assistita) e la disponibilità di soluzioni dialitiche e di materiali per la connettologia sempre più biocompatibili e sicuri, le complicanze non infettive del CP, come l’ostruzione, rappresentano una frequente causa di cattivo/non funzionamento della metodica dialitica e/o di possibile fallimento della metodica stessa.
In occasione di malfunzionamento del CP, caratterizzato da un flusso lento e/o assente in fase di carico e/o di drenaggio, abbiamo eseguito indagini ecografiche che si sono dimostrate particolarmente utili nella diagnostica dell’ostruzione del CP e nell’identificazione dell’eziologia (Esposito F - 2012 [2]).
Tra gennaio 2000 e gennaio 2014, sono stati trattati con DP cronica 44 pazienti, 22 maschi e 22 femmine, di età compresa tra 10 giorni e 14 anni e con una età media di 4.7 anni (Figura 1). Il tipo di CP adoperato per tutti i pazienti è stato il catetere di Tenckhoff rettilineo, con due cuffie di dacron, con lunghezza del tratto intraperitoneale variabile tra 5 e 15 cm e ciò in ragione della diversa corporatura dei bambini trattati.
Alla fine del periodo di osservazione 11 bambini sono ancora in DP, 25 sono stati sottoposti a trapianto renale (Tx), 1 è in emodialisi (HD) e 7 sono deceduti. Dei 25 trapiantati, 8 sono rientrati in dialisi e praticano emodialisi (Figura 2).
In occasione di malfunzionamento del CP abbiamo eseguito un’ecografia dell’addome e del CP utilizzando un ecografo “ESAOTE My Lab Twice scanner” con sonda microconvex e/o lineare (5-18 MHz). Il paziente al momento dell’esame è stato posto in posizione supina ed il CP è stato seguito lungo tutto il suo decorso con immagini longitudinali e trasversali che sono state memorizzate in formato cartaceo e digitale. E’ stata valutata la posizione del catetere nella cavità peritoneale e, quando è stato necessario, è stata esercitata una moderata compressione sull’addome per spostare i gas intestinali per ottenere una visione migliore. In tal modo abbiamo valutato la posizione del catetere, il suo percorso, il suo lume, la presenza di liquido libero in addome ed abbiamo sempre visualizzato il tratto distale del catetere stesso (Figura 3).
Abbiamo riscontrato 14 casi (14/44) di malfunzionamento del catetere per ostruzione del suo lume. In 8 pazienti (8/14) l’ecografia ha evidenziato la presenza di materiale ecogeno frammentato all’interno del lume del catetere (Figura 4). In questi pazienti abbiamo attuato un trattamento conservativo del catetere mediante irrigazione di fibrinolitici in soluzione fisiologica (Urochinasi 5000 UI in 40 ml di soluzione fisiologica), lasciati in situ per 2-4 ore, con risoluzione dell’ostruzione (Stadermann MB - 2002 [3] (full text)). In una circostanza per il non soddisfacente funzionamento del catetere è stato necessario ripetere, dopo 24 ore, una seconda irrigazione di fibrinolitico in soluzione fisologica, con definitivo recupero funzionale del catetere peritoneale.
Negli altri 6 pazienti (6/14) il lume del catetere appariva completamente ostruito da materiale amorfo compatto, che ne circondava inoltre la punta (Figura 5), e si è reso necessario un intervento chirurgico risolutivo, che in due casi è stato effettuato in laparoscopia (Figura 6). In tutti e 6 i pazienti il catetere peritoneale era completamente ostruito da omento.
I nostri risultati confermano l'efficacia degli ultrasuoni nella valutazione delle complicanze della DP ed in particolar modo di quelle non infettive relative al catetere peritoneale. L’ecografia ci ha permesso di identificare la presenza di ostruzione del CP e di riconoscerne l’eziologia in modo da consentire il corretto approccio terapeutico.
[1] Vidal E, Edefonti A, Murer L et al. Peritoneal dialysis in infants: the experience of the Italian Registry of Paediatric Chronic Dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2012 Jan;27(1):388-95 (full text)
[2] Esposito F, Di Serafino M, Sgambati P et al. Ultrasound in the diagnosis of peritoneal catheter obstruction in children. Kidney international 2012 Aug;82(4):499
[3] Stadermann MB, Rusthoven E, van de Kar NC et al. Local fibrinolytic therapy with urokinase for peritoneal dialysis catheter obstruction in children. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2002 Jan-Feb;22(1):84-6 (full text)
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