RAZIONALE

In dialisi peritoneale l’adeguatezza è definita da:

            - wKt/V ≥ 1,7;

            - clearance settimanale della creatinina (wClCr) ≥ 45 l/settimana

risultanti dalla somma della componente renale e peritoneale [Lo WK, Bargman JM, Burkart J, Krediet RT, Pollock C, Kawanishi H, Blake PG. Guideline on targets for solute and fluid removal in adult patients on chronic peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2006; 26: 520-522 [1] (full text)].

Su questi presupposti si è ipotizzato di poter iniziare la DP a dose ridotta, DP incrementale (incrDP), in presenza di una funzione renale residua (FRR) significativa [mehrotra R, Nolph KD, Gotch F. Early initiation of chronic dialysis: role of incremental dialysis. Perit Dial Int 1997; 17: 426-430, [2] (full text)Burkart JM, Golper TA. Should we treat patients with incremental dialysis prescriptions? Blood purify 2000; 18: 298-303 [3], De Vecchi AF, Scalamogna A, Finazzi S, Colucci P, Ponticelli C. Preliminary evaluation of incremental peritoneal dialysis in 25 patients. Perit Dial Int 2000; 20: 412-417 [4] (full text)].

IncrDP in DP manuale significa iniziare con 1-2 scambi/die e, successivamente, adeguare la dose dialitica al ridursi della FRR.

Scopo di questo studio è stato quello di confrontare in termini di sopravvivenza, ospedalizzazione, adeguatezza dialitica ed incidenza di peritonite, pazienti incidenti in incrDP (INCR) e pazienti incidenti in trattamento dialitico standard (CAPD o APD a dose piena (CTRL)).

CASISTICA e METODI

Studio monocentrico, storicamente prospettico.

Sede:                                      U.O. Nefrologia Spedali Civili e Università di Brescia

Periodo:                                 01 gennaio 2002 – 31 dicembre 2007

Termine del follow-up:        31 dicembre 2012

Criteri di inclusione:             - follow-up completo e di almeno sei mesi;

                                               - FRR iniziale ≥ 3 ml/min;

                                               - indicazione nefrologica alla dialisi peritoneale.

La incrDP veniva proposta solo ai pazienti che sceglievano la metodica manuale (scelta libera).

Parametri valutati:               - dati anagrafici ed antropometrici;

                                               - comorbilità:

                                               - FRR all’inizio della dialisi;

                                               - classe di permeabilità peritoneale;

                                               - wKt/V e wClCr totali (renali+peritoneali);

                                               - incidenza di peritonite;

                                               - ospedalizzazione;

                                               - sopravvivenza.

Definizione incrDP:   1-2 scambi al dì.

Analisi statistica

Statistica decrittiva: M±DS o mediana e range (in base a distribuzione dati).

Dati di prevalenza: χ2.

Confronti: t di Student per dati indipendenti o dati appaiati secondo quanto appropriato.

Analisi di sopravvivenza (“intention to treat” e “as treated”): Kaplan-Meier con log-rank test.

Analisi multivariata: modello del rischio proporzionale di Cox.

Accettata come significativa una p<0.05.

RISULTATI

Pazienti incidenti nel periodo considerato: 178; eleggibili: 105 di cui 29 (28%) INCR e 76 (72%) CTRL. I due gruppi non erano significativamente diversi per genere, età ad inizio del trattamento, patologia renale di base, comorbilità, peso, indice di massa corporea, FRR e classe di permeabilità peritoneale (Figura 1).

Nel corso del follow-up in entrambi i gruppi sono stati mantenuti i livelli di adeguatezza dialitica (Figura 2).

Incidenza di peritonite (considerando solo il primo metodo): 1/133 mesi-paziente in INCR e 1/52 mesi-paziente in CTRL.

Sopravvivenza dal 1° episodio di peritonite: nessuna differenza significativa nei due gruppi.

Sopravvivenza dei pazienti: simile nei due gruppi, sia “as treated” sia “intention to treat” (Figura 3 e 4).

Analisi di Cox: la sopravvivenza è influenzata negativamente, nell'analisi “as treated”, da cardiopatia ischemica (p<0,001), vasculopatia (p=0,006) e cirrosi epatica (p=0,002); al contrario ogni litro di diuresi determina una riduzione del 60 % del rischio di morte (Figura 5).

Ospedalizzazione: in INCR la sopravvivenza cumulativa al primo ricovero è inferiore rispetto ai CTRL (p=0,02) (Figura 6).

Durante il follow-up:              21 INCR sono passati a dose piena: 19 per declino della FRR

                                                                                                             2 per ernie addominali

                                               8 INCR sono stati trapiantati durante il trattamento incrementale.

Al momento del passaggio a dose piena tutti i pazienti INCR rispettavano i target minimi di depurazione (Figura 2).

La mediana di sopravvivenza del metodo incrDP è stata di 17 mesi (range 2-65 mesi).

CONCLUSIONI

La incrDP permette un trattamento dialitico adeguato con eguale sopravvivenza del paziente rispetto al trattamento standard.

Nel confronto con la dose piena emergono:

- sopravvivenza sovrapponibile;

- minor ospedalizzazione;

- minor incidenza di peritonite (anche se la sopravvivenza al primo episodio non risulta significativa).