Introduzione

Il leakage peritoneo-pleurico è una rara complicanza non infettiva della dialisi peritoneale. Il passaggio del liquido, dalla cavità peritoneale al cavo pleurico, è legato a difetti diaframmatici congeniti o acquisiti ed è favorito dall’aumento della pressione intra-addominale, in seguito all’infusione del liquido di dialisi. In letteratura è riportata, a seconda delle casistiche esaminate, un’incidenza che varia dall’1,6 al 10% (Lew SQ - 2010 [1] (full text)). Questa complicanza, seppure rara, costituisce una causa di drop-out dalla metodica dialitica peritoneale.

Scopo del lavoro

Lo scopo del lavoro è stato quello di analizzare, in un periodo di 14 anni, nei pazienti in dialisi peritoneale nel nostro Centro, l’incidenza del leakage peritoneo-pleurico, il tipo di trattamento e l’eventuale drop-out dalla metodica.

Materiali e metodi

Abbiamo eseguito un’analisi retrospettiva, dal 1 Gennaio 2000 al 31 Dicembre 2013, dei casi di leakage peritoneo-pleurico.

Risultati

Su 155 pazienti che hanno iniziato la dialisi peritoneale manuale (CAPD) nel periodo esaminato, sei pazienti (quattro donne e due uomini, età: 50,2 ± 9,9) hanno presentato un leakage peritoneo-pleurico, rappresentando il 3,87% della nostra casistica (Figura 1).

Cinque pazienti hanno manifestato tale complicanza entro il primo anno dall’inizio del trattamento dialitico.

In tutti i casi, la diagnosi è stata confermata attraverso la radiografia del torace e la peritoneo-tomografia computerizzata (peritoneo-TC): tali esami hanno evidenziato, in cinque pazienti, la presenza di un leakage peritoneo-pleurico destro.

Tutti i pazienti hanno effettuato la toracentesi: l’analisi del liquido pleurico ha confermato la presenza di un trasudato, in accordo con i criteri di Light (Light RW - 2002 [2]), con un gradiente del glucosio diagnostico (> 50 mg/dl) in cinque pazienti.

In due casi, per la gravità del quadro clinico, è stato necessario uno shift definitivo verso l’emodialisi. Gli altri quattro pazienti, dopo una breve sospensione, in media di quattro settimane, hanno ripreso la dialisi peritoneale: uno ha effettuato la DAPD (daytime ambulatory peritoneal dialysis), due sono passati dalla CAPD all’APD (automated peritoneal dialysis), senza ricorrenza di recidiva. Il paziente con leakage sinistro ha eseguito un intervento chirurgico in videolaparoscopia, che ha permesso di identificare una relaxatio diaframmatica, trattata con posizionamento di un patch riassorbibile e talcaggio pleurico. Dopo un mese dall’intervento, il paziente ha ripresola CAPD e, a distanza di un anno, non ha presentato segni di recidiva.

Questi dati sono riassunti nella Figura 2.

Discussione

L’incidenza di leakage peritoneo-pleurico riscontrata nella nostra esperienza, si è mostrata in linea con i dati riportati in letteratura, così come l’insorgenza precoce, entro il primo anno dall’inizio della CAPD. Riguardo alla differenza di genere, nella nostra popolazione abbiamo avuto una prevalenza del sesso femminile (F:M = 2:1), come indicato nelle principali casistiche (Lew SQ - 2010 [1] (full text)). L’emitorace destro è risultato essere coinvolto in 5 pazienti su 6, anche questo in accordo con la letteratura, nella quale il leakage destro costituisce l’88% dei casi riportati (Nomoto Y - 1989 [3]).

La diagnosi differenziale deve essere posta principalmente con insufficienza cardiaca congestizia, ipoalbuminemia e sovraccarico idrico di qualsiasi natura, condizioni che possono determinare la presenza di un trasudato pleurico, ma anche con patologie infettive e neoplasie che interessino il distretto toracico.

Il gradiente di glucosio tra siero e trasudato pleurico può essere d’aiuto nella diagnosi differenziale, anche se in letteratura sono descritte esperienze contrastanti; comunque, una differenza maggiore di 50 mg/dl è accettata come indicativa di idrotorace secondario a leakage peritoneo-pleurico dalla maggioranza degli autori (Chow KM - 2002 [4] (full text)). Nella nostra casistica, cinque pazienti mostravano un gradiente di glucosio significativo.

Il primo esame strumentale da effettuare è la radiografia del torace, che permette di evidenziare l’entità del versamento pleurico, ma non è in grado di indicare se tale versamento sia secondario ad una comunicazione peritoneo-pleurica. Per tale motivo, possono essere utilizzati, dopo infusione di adeguato mezzo di contrasto in cavità addominale, la tomografia computerizzata, la risonanza magnetica nucleare o la scintigrafia (con tecnezio-99 metastabile) (Szeto CC - 2004 [5], Lew SQ - 2010 [1] (full text)). Nell’ultimo caso osservato nella nostra casistica, abbiamo deciso di effettuare la peritoneo-TC con Iodixanolo (mezzo di contrasto non ionico, dimerico, esaiodato, idrosolubile), che ha evidenziato in modo inequivocabile il difetto diaframmatico alla base del passaggio.

In letteratura, non esistono trials che indichino quale sia il trattamento ottimale per il leakage peritoneo-pleurico. La maggior parte dei lavori segnalano come una importante percentuale di pazienti possa trarre beneficio dalla terapia conservativa, con sospensione della dialisi peritoneale per un periodo che varia tra le 2 e le 6 settimane. Alcuni lavori segnalano una percentuale di successo sino al 53% (Chow KM - 2003 [6]). L’interruzione della dialisi deve comunque essere attuata come primo approccio, in quanto la mancata sospensione può determinare un aggravamento del quadro clinico.

La toracentesi va effettuata in caso di sintomatologia grave o di cospicuo versamento pleurico. Nella nostra casistica, è stata necessaria in tutti in casi; in due soggetti è stata praticata in urgenza a causa della gravità dell’idrotorace.

Nei pazienti in cui si decide di procedere con l’approccio conservativo, alla ripresa del trattamento dialitico si può decidere, sulla base della funzione renale residua, per una DAPD (daytime ambulatory peritoneal dialysis) oppure per una APD con bassi volumi di scambio.

La pleurodesi tradizionale consiste nell’instillazione di sostanze sclerosanti (ad esempio talco, tetracicline, sangue autologo, colla di fibrina) nella cavità pleurica, attraverso un catetere di drenaggio intercostale, efficace soprattutto nei casi in cui non viene identificata una alterazione diaframmatica circoscritta. Tale metodica, però, non consente un’adeguata distribuzione delle sostanze sclerosanti, per cui non sono infrequenti le recidive (Szeto CC - 2004 [5]).

Per tale motivo, la scelta terapeutica più promettente è l’utilizzo delle tecniche chirurgiche, come la toracotomia, che consente di ricercare eventuali difetti diaframmatici e di effettuare una accurata pleurodesi chimica, con una omogenea distribuzione delle sostanze sclerosanti. L’identificazione dei difetti diaframmatici consente inoltre la riparazione attraverso sutura diretta, posizionamento di clip chirurgiche o, come in uno dei nostri casi, di patch. Negli ultimi anni, la VATS è preferita alla toracotomia, in quanto permette un’ottima visualizzazione della cavità pleurica con una minima invasività e una più rapida ripresa clinica del paziente. Nei principali reports, tale metodica è caratterizzata da elevate percentuali di successo, fino all’88% (Halstead JC - 2002 [7], Tang S - 2003 [8] (full text), Chow KM - 2003 [6], Szeto CC - 2004 [5]).

Nei pazienti in cui le metodiche elencate non dovessero dare un adeguato esito, il passaggio in emodialisi diventa necessario: in letteratura è descritto che solo il 58% dei pazienti riprendono la dialisi peritoneale a lungo termine, in linea con la nostra esperienza (Lew SQ - 2010 [1] (full text)).

Conclusioni

Il leakage peritoneo-pleurico è una complicanza ben conosciuta, seppur rara, della dialisi peritoneale, che, grazie alle nuove tecniche chirurgiche, non rappresenta più una controindicazione assoluta alla prosecuzione della metodica dialitica peritoneale. Sono necessari studi clinici controllati per chiarire quali siano le migliori procedure terapeutiche per la gestione di questa complicanza.