INTRODUZIONE

La dialisi peritoneale (PD) è un trattamento efficace per la malattia renale allo stadio terminale (ESRD ). Il vantaggio più importante della PD rispetto alla emodialisi è la maggior conservazione della funzione renale residua, il che equivale a un miglioramento della sopravvivenza nei primi anni di terapia. La chiave del successo PD è la presenza di un catetere per dialisi ben funzionante. Tuttavia diverse complicazioni come: ostruzione, peritonite, infezioni dell’exit site, dislocamento del catetere, possono portare alla rimozione del catetere e alla perdita dell'accesso peritoneale. Attualmente, diverse tecniche  sono messe in pratica per il posizionamento del catetere peritoneale. La tecnica di inserimento può avere una grande influenza sulla comparsa di complicanze.

La letteratura descrive un tasso di fallimento del catetere del 10-35 % quando si utilizza la tecnica "open” e il  2,8-13 %  per la tecnica sotto controllo laparoscopico. La tecnica“open” (Velasco Garcia MA [1] (full text), Jwo SC [2]) è ancora oggi la tecnica utilizzata più frequentemente. Tuttavia, le procedure laparoscopiche (Ashegh H [3] (full text), Yan X [4]), hanno dimostrato una  superiorità rispetto alla “open”, riducendo morbilità, durata della degenza, dolore postoperatorio e una convalescenza più veloce (Klarenbeek [5]). Pertanto l’'approccio laparoscopico consente al chirurgo di inserire il catetere PD sotto visione diretta e quindi avere maggiori rassicurazioni sulla corretta posizione del catetere. Nella letteratura attuale, non vi è differenza circa la tecnica operatoria preferita per  inserimento del catetere.  Secondo alcuni studi esiste una differenza statisticamente significativa quando si considera la migrazione del catetere. Infatti questi studi hanno dimostrato che esiste una minore possibilità di migrazione con la tecnica laparoscopica (Tsimooyiannis EC) [6].

METODI

Presso il nostro centro si è costituita una equipe composta da chirurghi e nefrologi che pratica il posizionamento del catetere peritoneale mediante video-laparoscopia nei casi in cui la tecnica “open” non possa offrire ulteriori vantaggi. La differenza sostanziale tra le classiche tecniche laparoscopica e la video laparoscopia interventistica e che con quest’ultima il catetere può essere manovrato e posizionato provvedendo nel contempo allo sbrigliamento di aderenze peritoneali dovute a precedenti interventi chirurgici addominali.

CASO CLINICO

Una paziente di 45 anni affetta glomerulosclerosi focale segmentale diagnosticata nel 2011 e trattata con steroidi, per il progredire della IRC viene inserita in un programma di dialisi peritoneale manuale (CAPD 4 scambi die) dal gennaio 2011. Nel maggio 2013 la paziente viene ricoverata presso il proprio centro di nefrologia e dialisi per versamento pleurico (alla toracentesi è emersa la presenza di liquido peritoneale) con dislocamento del catetere e presenza di fistola peritoneo pleurica. Viene eseguito pertanto un intervento di pleurodessi chimica con talcaggio pleurico e risoluzione seppur tardiva del quadro clinico.

Nel frattempo la paziente ha praticato trattamento emodialitico dopo posizionamento di CVC in femorale dx. Dopo 20 giorni la paziente ha ripreso il trattamento dialitico peritoneale come da schema precedente e senza alcun problema.

L’11/8/2013 la paziente si presenta al P.S. lamentando dolore all’emitorace destro sull’ascellare media (sede della precedente toracentesi) dopo aver caricato il liquido in addome e con successiva tumefazione della mammella destra e dei tessuti attigui, ma non accompagnata dispnea. E’ stata richiesta consulenza nefrologica in seguito alla quale ha eseguito RX torace e consulenza chirurgica con successivo ricovero per versamento pleurico. Pratica TC addome e torace , quindi viene praticata toracentesi eco-guidata con drenaggio di 2.000 ml di liquido che viene inviato al laboratorio analisi per esame chimico fisico che mette in evidenza la presenza di liquido peritoneale. Un RX torace di controllo mette in evidenza la riduzione del versamento pleurico precedentemente descritto. La paziente viene quindi inserita in trattamento emodialitico dopo un nuovo posizionamento di CVC in femorale destra.

Giunge alla nostra osservazione il 27/8/2013 con la richiesta di studiare le cause del malfunzionamento del catetere peritoneale e, possibilmente, l’eventuale correzione in video laparoscopica della fistola peritoneo-pleurica. Pertanto in accordo con i colleghi della Chirurgia in data 27/8/2013 la TC torace e addome ( fig.1) mette in evidenza la presenza del tubo di drenaggio peritoneale con estremo distale in ipocondrio destro; inoltre si evidenzia un minimo ispessimento della pleura diaframatica dx in assenza di versamento pleurico.

Si decide di procedere con videolaparoscopia esplorativa con lo scopo di diagnosticare ed eventualmente trattare per via endoperitoneale sia l’eventuale persistenza di una fistola pleuro polmonare e sia per riposizionare nello scavo di Douglas il catetere migrato in ipocondrio dx.

In anestesia locale, prima di iniziare la video laparoscopia, si procede al drenaggio del cavo pleurico dx con lo scopo di prevenire un pneumotorace, ed eventualmente in presenza di una fistola pleuropolmonare anche l’induzione di un pneumoperitoneo.

Il pneumoperitoneo necessario per la video-laparoscopia viene indotto fino a 12 mm di Hg viene insufflando direttamente la CO2 nel catetere per DP presente.

Né durante l’insufflazione, né a valori raggiunti della pressione intraddominale di 12 mmdi Hg si osserva fuoriuscita d’aria nel recipiente di raccolta con valvola ad acqua collegato al catetere intrapleurico dx, dimostrando così indirettamente l,avvenuta guarigione della fistola pleuropolmonare .

Si procede quindi a video-laparoscopia esplorativa-interventistica classica con l’ausilio dei tre port necessari: uno per l’ottica da 10 mm, due 2 da 5mm per l’introduzione degli strumenti operatori. Non si osservano soluzioni di continuo del peritoneo diaframmatico ed il catetere appare dislocato in sede sottoepatica come evidenziato dalla diagnostica per immagini preoperatoria (fig. 2, 3).

La punta del catetere viene quindi riposizionata nello scavo pelvico e con l’ausilio di un Endoclose ed un Endoloop si è provvede al fissaggio del catetere alla parete addominale in modo da mantenere la corretta direzione all’interno dello scavo pelvico (fig. 4, 5).

Un RX perioperatorio del torace non evidenzia PNX dx. Il drenaggio Toracico viene rimosso in prima giornata e la dimissione della paziente avviene in III° giornata.

Rx addome dimostra la giusta allocazione del catetere (fig. 6).

CONCLUSIONI

Per ripristinare la funzione del catetere peritoneale il più rapidamente possibile occorre una rapida diagnosi differenziale. Le cause più comuni di malfunzionamento del catetere sono il wrapping omentale, la migrazione della punta del catetere o la formazione di fibrina.

A differenza del wrapping omentale, la migrazione della punta del catetere può svilupparsi in qualsiasi momento dopo il posizionamento del catetere stesso. Una diminuzione del drenaggio del dializzato combinata con un aumento del peso corporeo conduce ad una probabile diagnosi di migrazione della punta del catetere. La radiografia addominale conferma la deviazione di un catetere intraperitoneale verso l'alto lontano dalla cavità pelvica. Pazienti con migrazione della punta del catetere talvolta hanno una storia di costipazione con conseguente migrazione verso l'alto del catetere stesso. Così, lassativi e clisteri sono i passi iniziali nella gestione, in attesa di conferma della migrazione della punta del catetere.

Nel caso il problema persista la video-laparoscopia interventistica si pone come tecnica di salvataggio nel riposizionamento del catetere stesso evitando così la rimozione ed un nuovo riposizionamento di un altro catetere peritoneale (Ana Figueiredo) [7] (full text).