La dialisi peritoneale è un efficace trattamento per pazienti con insufficienza renale al V stadio.La chiave di successo della dialisi peritoneale è un buon funzionamento del catetere e la tecnica di inserzione ha una notevole importanza sulla comparsa delle complicanze e la durata del funzionamento. Negli ultimi anni si sta diffondendo, sia a livello nazionale che internazionale la tecnica laparoscopica (Mutter D) [1] come valida alternativa al corretto posizionamento del catetere, che viene posizionato abitualmente con tecnica “open”. L’indicazione principale di tale tecnica è il posizionamento del catetere in pazienti con pregressi interventi di chirurgia addominale (Crabtree JH) [2]. Presso il nostro centro si è costituita una equipe composta da chirurghi e nefrologi che pratica il posizionamento del catetere peritoneale mediante tecnica video-laparoscopia interventistica nei casi in cui la tecnica “open” non offra maggiori garanzia in pazienti con sinechie peritoneali.
Gli autori descrivono un caso clinico in cui con tecnica video-laparoscopica si è provveduto al posizionamento del catetere di Tenckoff in un paziente sottoposto a pregressa laparotomia per peritonite diffusa a partenza da un'infezione appendicolare. La differenza sostanziale tra le classiche tecniche laparoscopica e la video laparoscopia interventistica e che con quest’ultima il catetere può essere manovrato e posizionato provvedendo nel contempo allo sbrigliamento di aderenze peritoneali dovute a precedenti interventi chirurgici addominali.
Un paziente di 56 anni affetto da nefroangioscerosi, arriva alla nostra osservazione nel giugno del 2013 con diagnosi di IRC di V stadio (VFG 8ml/min/1,73 mq). Il paziente ampiamente edotto circa le tecniche dialitiche decide di iniziare trattamento dialitico peritoneale. All’anamnesi risulta essere HbsAg positivo e aver avuto circa dieci anni prima una infezione appendicolare complicatasi con peritonite diffusa per cui era stato necessario sottoporre il paziente a laparotomia. In accordo con i chirurghi si decide di posizionare il catetere per via video-laparoscopica.
Il paziente effettua l’intervento in videolaparoscopia in anestesia generale. Attraverso una minilaparotomia viene inserito un “port” di 10mm (FIGURA 1), mediante il quale si effettua il pneumoperitoneo con anidride carbonica alla pressione intraddominale di 12mmHg. Questo determina una sufficiente distensione della cavità addominale per effettuare con il video-laparoscopio l’esplorazione mediante l’ausilio di due “port” da 5 mm per poter introdurre gli strumenti operatori chirurgici.
La tecnica ha permesso di individuare chiaramente la presenza di numerose aderenze (FIGURA 2) e di effettuare con apposita strumentazione (dissettore e forbici) (FIGURA 4) la lisi di queste agendo contemporaneamente su taglio e coagulazione (FIGURA 1, 5). A questo punto attraverso il “port” si è provvede ad inserire il catetere di Tenckhoff mandrinato con un introduttore di Guyton (FIGURA 3), sino alla pelvi. Si provvede inoltre, con l’ausilio di un tunnellizzatore curvo a posizionare la cuffia esterna sottocutanea, con direzione latero inferiore, a circa due cm dall’exit site. Si è poi suturato il sottocutaneo e la cute, lasciando solo due piccolissime cicatrici. Tutte le chiusure sottocutanee avvengono a borsa di tabacco. Tale tecnica ha permesso in questo paziente di effettuare la lisi delle aderenze onde permettere il preciso posizionamento del catetere nello scavo del Douglas. La degenza è stata di due giorni ed il paziente dopo un periodo di break-in continua il trattamento dialitico già da 7 mesi.
La video-laparoscopia permette di effettuare la lisi delle aderenze e così di estendere la metodica peritoneale a pazienti a cui prima era stata sempre preclusa. Inoltre essa permette, se fosse necessario, di effettuare altri interventi chirurgici contemporaneamente al posizionamento del catetere come colecistectomie, istero-annessiectomie, appendicectomie e non da ultime chiusura di comunicazioni diaframmatiche peritoneo-pleuriche (Crabtree JH) [3], (Ana Figuiredo) [4] (full text). È fondamentale l'esperienza degli endoscopisti ed una ottima sinergia tra le due equipe nefro-chirurghiche.
[1] Mutter D, Marichal JF, Heibel F et al. Laparoscopy: an alternative to surgery in patients treated with continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephron 1994;68(3):334-7
[2] Crabtree JH, Fishman A Laparoscopic epiplopexy of the greater omentum and epiploic appendices in the salvaging of dysfunctional peritoneal dialysis catheters. Surgical laparoscopy & endoscopy 1996 Jun;6(3):176-80
[3] Crabtree JH, Fishman A Laparoscopic omentectomy for peritoneal dialysis catheter flow obstruction: a case report and review of the literature. Surgical laparoscopy, endoscopy & percutaneous techniques 1999 Jun;9(3):228-33
[4] Figueiredo A, Goh BL, Jenkins S et al. Clinical practice guidelines for peritoneal access. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2010 Jul-Aug;30(4):424-9 (full text)
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