Ogni anno, una grande percentuale di pazienti in Dialisi Peritoneale (PD) esce dalla metodica, e se non trapiantati, vengono trasferiti ("drop-out") in Emodialisi (HD). Le complicanze non infettive in PD rappresentano una potenziale causa di drop-out, si presentano in percentuale variabile e le ernie e i leakages (L) sono le condizioni più frequenti PDI Jul-Aug 2005 vol 25 (n°4) 367-373 [1] (full text). Se da una parte sono presenti dati in letteratura in merito ai fattori di rischio per lo sviluppo di ernie della parete addominale (sesso maschile, malattia renale cistica dominante, storie di precedenti ernie, elevato BMI, CAPD) M.Grazia Toledo et al Nefrologia 2011;31(2):218-219 [2] (full text), Del Peso G et al Perit. Dial. Int 2003 May-Jun;23(3):249-254 [3] (full text), Hussain SI et al Adv Perit Dial 1998; 14:105 [4], non altrettanto si può dire dei fattori di rischio per lo sviluppo di L, in quanto gli studi sono di piccoli dimensioni e il follow-up è breve (Figura 1). Inoltre, mentre l’esordio precoce del L è clinicamente ben identificabile come perdita pericatetere e sembra essere correlato alla metodica chirurgica di posizionamento del catetere peritoneale (CP) e al suo precoce utilizzo (GdSDP The Peritoneal Dialysis Catheter, J. Nephrol.2013, Nov-Dec; 26 Suppl. 21:4-75 [5]), la comparsa tardiva (oltre i trenta giorni) è meno evidente e necessita di una diagnostica differenziale accurata. Perit Dial Int 2012 May-Jun 32(3) 360-361 [6] (full text)
Riportiamo il caso clinico di leakage intraparietale addominale, sede non comune, insorto dopo quattro anni dall'ingresso in PD. Ne descriviamo l’esordio clinico, l’inquadramento diagnostico, il follow-up e l’approccio terapeutico.
Femmina di 44 aa, con obesità di grado moderato, giunta alla nostra osservazione per malattia renale cronica avanzata, in scompenso uremico-metabolico. In anamnesi colecistectomia e due parti cesarei. 28/01/2009 Posizionamento chirurgico standard “open” di CP autolocante con accesso pararettale. Dopo quattro anni di Dialisi Peritoneale Automatizzata (APD) si verifica contrazione della diuresi e successivo passaggio a CCPD con carico diurno di 1200 ml di Extraneal. Persistono condizioni di buon compenso metabolico, emodinamico e nutrizionale, unitamente a target di adeguatezza dialitica soddisfatti e mantenimento in lista trapianto. 26/09/2013 la paziente riferisce riduzione del drenaggio diurno e all'analisi della smart card si riscontra riduzione dell'ultrafiltrazione (UF) e in particolare incompleto drenaggio dell'Extraneal. Clinicamente si rileva incremento ponderale e l'esame obiettivo mostra imbibizione diffusa di liquido in regione addominale anteriore sinistra. Si esegue l'ecografia del tessuto sottocutaneo e indagine radiologica contrastografica intraperitoneale con infusione di mezzo di contrasto iodato (MDC) diluito nella soluzione dializzante. Si segue la procedura contrastografica in due fasi: la prima dinamica che permette di visualizzare l'integrità e la pervietà del CP; la seconda (TC peritoneografia) che visualizza la cavità peritoneale in toto.
L'ecografia del tessuto sottocutaneo mostra diffusa imbibizione fluida del tessuto adiposo, non in continuità con il tunnel del CP. L'esame radiologico contrastografico, nella prima fase (Figura 2), evidenzia pervietà e integrità del CP in tutto il suo decorso con regolare spandimento della soluzione all'interno della cavità peritoneale. Nella fase successiva (Figura 3, 4, 5) la TC Peritoneografia permette di visualizzare l'esatto sito anatomico del L (Leblanc M. Dialysate leaks in peritoneal dialysis. 2001; 14: 50-4 [7]) e il passaggio della soluzione dalla cavità peritoneale verso il sottocute. Si riprende ADP notturna con opportune modifiche dello schema dialitico, in attesa dell'intervento di revisione chirurgica dell'accesso peritoneale programmato, ma non effettuato per sopraggiunta chiamata al trapianto.
Il caso da noi descritto configura una condizione di L ad insorgenza estremamente tardiva e a localizzazione inusuale, a nostra conoscenza senza precedenti descrizioni in letteratura. L’esordio clinico, dopo quattro anni dall’ingresso in PD, si è prevalentemente manifestato come deficit di UF. L'esame radiologico contrastografico, in due fasi, è stato in grado di identificare la pervietà e integrità del catetere peritoneale e del tratto sottocutaneo, evidenziando il sito esatto della perdita intorno alla zona di inserimento della cuffia profonda e lo spandimento del liquido peritoneale nelle strutture extraperitoneali, indicando così l'esatta sede della lesione da destinare alla riparazione chirurgica e permettere il salvataggio del CP. La stretta collaborazione tra team nefrochirurgico e radiologo ha favorito, a nostro giudizio, la diagnostica in maniera tempestiva e appropriata. Nel nostro caso si potrebbe ipotizzare come fattore favorente lo sviluppo del L, la concomitanza del passaggio a CCPD e la presenza di obesità (BMI 31).
[1] Van Dijk CM, Ledesma SG, Teitelbaum I et al. Patient characteristics associated with defects of the peritoneal cavity boundary. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2005 Jul-Aug;25(4):367-73 (full text)
[2] Gracia Toledo M, Borràs Sans M, Gabarrell A et al. [Risk factors for abdominal hernias in patients undergoing peritoneal dialysis]. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2011;31(2):218-9 (full text)
[3] Del Peso G, Bajo MA, Costero O et al. Risk factors for abdominal wall complications in peritoneal dialysis patients. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2003 May-Jun;23(3):249-54 (full text)
[4] Hussain SI, Bernardini J, Piraino B et al. The risk of hernia with large exchange volumes. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 1998;14:105-7
[5] Amici G, Bernacconi T, Bonforte G et al. The peritoneal dialysis catheter. Journal of nephrology 2013 Nov-Dec;26 Suppl 21:4-75
[6] Hassan K, Rubinchik I, Hassan F et al. Unusual cause of late peritoneal dialysate leakage. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2012 May-Jun;32(3):360-1 (full text)
[7] Leblanc M, Ouimet D, Pichette V et al. Dialysate leaks in peritoneal dialysis. Seminars in dialysis 2001 Jan-Feb;14(1):50-4
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