Le infezioni dell’emergenza cutanea e del tunnel del catetere peritoneale (EC/IT) rappresentano la principale complicanza infettiva in dialisi peritoneale (DP) (De Vecchi A. F., Le infezioni dell'Exit-site in Dialisi Peritoneale, 2004 [1]), sono fattori di rischio per lo sviluppo di peritoniti, per la perdita del catetere e per il drop-out dalla metodica dialitica. L'agente eziologico più frequente è lo S. Aureus (SA), (Eisele G. Adv. Perit. Dial., 1992 [2], Piraino B. AJKD 1996 [3]) particolarmente pericoloso per la sopravvivenza del catetere, determinando in circa la metà dei casi la necessità della sua rimozione (Merhotra R. Peritoneal Dialysis-associated Peritonitis with simultaneus Exit-Site Infection, CJASN vol 8, Jan. 2012; 126-130) [4] (full text). L'incidenza delle infezioni dell'EC non è stata influenzata, come per le peritoniti dai miglioramenti tecnici e qualitativi dei dispositivi per DP e inoltre mancano sistemi di monitoraggio univoci. Nella nostra pratica clinica, talora si possono verificare condizioni difficilmente risolvibili con la semplice terapia antibiotica e le medicazioni locali comunemente raccomandate. La prevenzione, la diagnostica precoce e l'approccio terapeutico tempestivo delle infezioni della EC/IT sono fondamentali per la sopravvivenza del catetere peritoneale (CP) e della DP.
Riportiamo la nostra esperienza su un quadro di infezione occulta del tunnel del catetere peritoneale e successivamente dell'EC, non responsiva alla terapia medica e quindi sottoposta a trattamento chirurgico conservativo e complicata da deiescenza della nuova EC. Ne descriviamo la presentazione, il decorso clinico, gli approcci terapeutici, la modalità di utilizzo e l'esito del trattamento con una medicazione adsorbente di captazione batterica con dialchilcarbamoilcloruro (DACC)
Femmina di 74 anni affetta da cardiomiopatia ischemico-dilatativa e fibrillazione atriale cronica in Dialisi Peritoneale (DP) dal 2008. Nell’agosto 2013 episodio di infezione occulta del tunnel del catetere peritoneale (CP) diagnosticata ecograficamente e successivo interessamento dell'EC con positività colturali per S.A. Si esegue antibiotico-terapia come da Linee Guida ISPD (Peritoneal Dialysis International,Peritoneal Dialysis-related Infections recommendations 2010 update [5] (full text)Vol. 30, pp. 393–423 [5] (full text)), e per mancata risposta, si effettua terapia chirurgica conservativa (cuff-shaving). Alla rimozione dei punti di sutura, si verifica deiescenza della ferita chirurgica con interessamento di circa l'80% della sua superficie, importante eritema, dolore ed essudato sieroso (Figura 1). Si procede a medicazione chirurgica dell’EC con zaffatura di garza iodoformica (Dell'Aquila R. Aggiornamenti in tema di diagnostica e terapia delle complicanze infettive dell'Exit-site in Dialisi Peritoneale, GIN 2011; 28 (1): 39-47) [6] (Figura 2). A causa della mancata risposta rigenerativa dei tessuti e della persistenza di segni di infezione, si applica sull'EC garza in acetato impregnata con DACC, in virtù delle proprietà di interazione idrofobica e di legame con i microrganismi (Exit-Green D.R.M. srl) (Figura 3).
Dopo la prima settimana dall'applicazione della garza adsorbente di captazione batterica, si evidenzia una progressiva riduzione della deiescenza della ferita chirurgica, scomparsa del dolore e dell'eritema (Figura 4). L'essudato sieroso si è risolto successivamente con il riavvicinamento dei lembi della ferita e segni evidenti di rigenerazione tissutale. Dopo quattro settimane si verifica la guarigione per seconda intenzione della ferita chirurgica e formazione del nuovo Exit. L'EC si presenta chiusa, senza segni di infiammazione e secrezione, con punteggio 0 dello Scoring System (Figura 5).
Fino ad oggi, oltre alle raccomandazioni delle Linee Guida nella prevenzione delle infezioni dell'EC/IT, non c'è uniformità sulle strategie di trattamento della EC infetta e mancano dati di confronto e di superiorità fra le tipologie di medicazione proposte. Riportiamo la nostra esperienza su un caso di complicanza post-chirurgica non precedentemente riscontrata nel nostro Centro. Non essendosi verificata la guarigione con i protocolli di medicazione tradizionali, e, in seguito a personali esperienze positive di sicurezza ed efficacia, e sulla base del meccanismo d'azione e indicazioni specifiche della medicazione adsorbente di captazione batterica con DACC (Exit-Green D.R.M. srl), abbiamo testato l'efficacia e la sicurezza di questo presidio. La procedura di medicazione con Exit-Green è stata di semplice utilizzo e ben tollerata dalla paziente, ha dimostrato vantaggi rispetto alle medicazioni tradizionali in questo caso specifico. Ulteriori studi prospettici e controllati saranno necessari per la conferma di questi dati e per la validazione scientifica.
[1] De Vecchi AF [Exit-site infection in peritoneal dialysis]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2004 Nov-Dec;21(6):519-30
[2] Eisele G, Bailie GR, Lomaestro B et al. Relationship between peritonitis and exit site infections in CAPD. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 1992;8:227-9
[3] Gupta B, Bernardini J, Piraino B et al. Peritonitis associated with exit site and tunnel infections. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1996 Sep;28(3):415-9
[4] Mehrotra R, Singh H Peritoneal dialysis-associated peritonitis with simultaneous exit-site infection. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2013 Jan;8(1):126-9; discussion 129-30 (full text)
[5] Li PK, Szeto CC, Piraino B et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2010 Jul-Aug;30(4):393-423 (full text)
[6] Dell'aquila R, Berlingò G, Pellanda V et al. [Diagnosis and therapy of exit-site infection in peritoneal dialysis: an update]. Giornale italiano di nefrologia : organo ufficiale della Societa italiana di nefrologia 2011 Jan-Feb;28(1):39-47
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