Introduzione

La neuropatia ottica ischemica anteriore (AION) è una rara e drammatica complicanza che esordisce con perdita acuta della vista in soggetti affetti da uremia. I 14 casi descritti nella popolazione pediatrica (Dufek) [1] si sono sempre realizzati in corso di DP mentre negli adulti i report, analogamente non numerosi, descrivono l'insorgenza di AION  anche in corso di emodialisi (Basile) [2] e durante il trattamento conservativo dell'uremia cronica (Winkelmayer) [3].

È una patologia di grande impatto emotivo dal momento che, essendo spesso bilaterale, può esitare in cecità totale ovvero in gravi deficit visivi.

Caso clinico

G.S., di anni 4, affetto da Nefronoftisi con Fibrosi epatica, in trattamento di DP, sottoposto all'età di 3 anni a binefrectomia per ipertensione severa refrattaria al trattamento farmacologico, presenta al risveglio mattutino, in una calda giornata estiva, riduzione del visus con fissità dello sguardo. Nei giorni immediatamente precedenti il piccolo si era alimentato poco e la mamma aveva rilevato una tendenza all'ipotensione arteriosa per cui aveva spontaneamente ridotto la posologia della terapia antiipertensiva in corso, costituita da carvedilolo, ramipril, amlodipina.

Il bambino viene condotto in reparto, dopo una valutazione del Pediatra di base e del Pronto Soccorso dell'Ospedale Generale della zona di residenza, circa 10 ore dal riscontro del sintomo. All'ingresso in Reparto si rileva un severo stato ipotensivo (PA 50/30) midriasi bilaterale, assenza del riflesso fotomotore, apparente amaurosi. Il bambino è comunque collaborativo, per quanto spaventato dalla situazione clinica e  non presenta segni di deficit neurologico. Immediatamente viene instaurata terapia reidratante con soluzione fisiologica e steroidi in bolo (Metilprednisolone 10 mg/kg/die, per sei giorni consecutivi) e dopo due giorni terapia con clexane ed aspirina. Il trattamento di APD viene sospeso e ripreso nella successiva notte.  Viene eseguita consulenza neurologica (nella norma), EEG ("rallentamento della attività elettrica con più evidente focalità emisferica sinistra") e RMN encefalo che, nel confermare la presenza di "ampio esito vascolare emorragico in regione tempero-insulo-parietale sinistra con dilatazione consensuale del ventricolo omolaterale", risultava negativa per lo studio dei nervi ottici. A distanza di 24 ore dall'esordio clinico, la situazione non appare modificata, pur se i valori di PA risultano in lieve incremento. Viene eseguita consulenza oculistica che pone in evidenzia pupille mediamente midriatiche, areagenti. L' esame del Fundus Oculi risulta patologico (Figura 1 e 2) con reperto di papilledema bilaterale e in OS occlusione dell'arteria cilioretinica.

Nei giorni successivi il piccolo viene sottoposto a Retinografia che evidenzia "in OS retinite ischemica anteriore da probabile ipotensione arteriosa sistemica ed occlusione dell'arteria cilioretinica" ed a Potenziali Evocati Visivi, con esito patologico per "tempo di latenza ai minimi della norma ed ipovoltaggio in visione binoculare".

Ristabilito un normale stato pressorio, il piccolo viene dimesso e prosegue il suo follow-up c/o Il servizio di Oftalmologia. La rivalutazione oculistica a tre mesi dall'esordio clinico evidenzia visus binoculare di 2/10 con pupille rotonde, reagenti, isocoriche. All'esame Fundus persiste pallore della papilla ottica OS>OD con persistenza ai PEV dei reperti patologici. 

A 6 mesi effettua una ulteriore valutazione oculistica che evidenzia "Motilità  estrinseca normale, assenza di limitazioni o iperfunzioni evidenti. Riflessi corneali centrati. Riflessi pupillari presenti non torpidi, cristallino trasparente. Fundus: marcato pallore papillare (OS>OD)".

Il visus non è correttamente determinabile tuttavia si evidenzia una certa ripresa della funzione visiva specie a destra.

Discussione

La AION bilaterale è una malattia rara riportata in un limitato numero di casi nella letteratura scientifica. Essa va considerata nel gruppo delle neuropatie ischemiche anteriori del nervo ottico non supportate da una lesione di tipo vasculitico, a differenza delle forme  "arteritiche". Tutti i dati della letteratura fanno propendere per una ipotesi etiopatogenetica supportata da un fenomeno ipossico-ischemico a carico della retina. In particolare, il microcircolo retinico richiede una pressione adeguata a superare le forze intraoculari.  Tutte le condizioni che si accompagnano ad incremento della pressione endoculare o a ridotta pressione sistemica possono determinare lesioni ischemiche a carico di retina e nervo ottico, supportate da una perfusione insufficiente nel distretto irrorato dalle arterie cilio-retiniche.

Molti studi hanno evidenziato in maniera chiara il ruolo dell'ipotensione notturna nella etiopatogenesi del danno ischemico a carico del nervo ottico (Hayreh SS [4]) ed analogamente sono stati definiti i principali fattori di rischio per questa patologia in bambini in trattamento di DP. Una condizione di ipotensione cronica in questi pazienti non è un evento straordinario in rapporto ad una serie di fattori quali l'ipovolemia, la terapia antipertensiva, la pregressa nefrectomia bilaterale, lo stato anemico e l'aumentata viscosità ematica. Tali fattori erano presenti nel nostro piccolo paziente. Egli era stato infatti sottoposto a binefrectomia all'età di 3 anni, continuava ad assumere una triplice terapia antipertensiva, all'ingresso in reparto era ipoteso e l'emoglobinemia risultava pari a 9.2 g/dl nonostante la terapia con Eritropoietina. A questi fattori, va aggiunto il clima caldo-umido in cui si è realizzata la AION ovvero in una giornata con temperature piuttosto elevate: questa situazione ambientale può ulteriromente accentuare lo stato ipotensivo specie in soggetti con scarse capacità individuali di compenso omeostatico come i bambini piccoli in DP.

Sul piano diagnostico, individuare l'AION non ha rivestito particolare difficoltà ed i riscontri strumentali sono in accordo con quanto riportato da altri autori.

Pur in assenza di linee guida sulla terapia dell'AION, il nostro comportamento terapeutico non è stato sostanzialmente diverso da quanto praticato da altri autori: in tutti i casi lo scopo della terapia è recuperare la normale perfusione del nervo ottico, ridurre l'edema della papilla e prevenire fenomeni trombotici. Il supporto terapeutico è quindi consistito in una riespansione del torrente ematico con infusione a bolo di soluzione fisiologica. Questo scelta terapeutica è associata a un migliore outcome della acuità visiva se intrapresa precocemente, entro 12 ore dal riscontro della condizione amaurotica. L'uso degli steroidi senza refilling vascolare non comporta vantaggi sostanziali. L'uso di antiaggreganti e agenti tromboltici non è strettamente indicato all'esordio della AION.

Una ulteriore opzione terapeutica sembra poter essere  rappresentata dall'uso "off-label" della Levodopa che, in un case report di Kim, sembrerebbe aver consentito, insieme con la reidratazione rapida e con la somministrazione di metilprednisolone, un buon recupero della funzione visiva.

In realtà l'unica opzione che sembra essere correlata ad un possibile recupero della funzione visiva sembra essere il trattamento di refilling vascolare precoce  ed aggressivo. È sicuramente utile, piuttosto,  un atteggiamento di informazione preventiva su questa temibile complicanza nei confronti dei "care-givers" dei bambini in trattamento di DP, con sorveglianza dello stato pressorio, riconoscimento della sintomatologia di esordio e ricorso immediato al Centro Nefrologico di riferimento.