Introduzione

È strano come, a fronte delle difficoltà ad arruolare pazienti per la dialisi peritoneale, che ci condannano ad attestarci sul 10-12% della popolazione dialitica, ci siano soggetti che, animati da una grandissima motivazione, superino difficoltà notevoli per fare e continuare a fare la dialisi peritoneale anche quando questa li espone a disagi che sarebbero inaccettabili dalla maggior parte dei loro “colleghi” (Shahab I - 2006 [1]).

Caso clinico

Questa è la storia di Rosana, giovane donna brasiliana di 34 anni, sposata in Italia e mamma di 2 bambini ancora piccoli. Arriva nel nostro Pronto Soccorso il 5 luglio 2011 per cefalea gravativa di cui non aveva mai sofferto. Ha una pressione arteriosa altissima e gli esami evidenziano una malattia renale terminale non nota e a questo punto eziologicamente non diagnosticabile.  Il giorno successivo è già in emodialisi, ma non l’accetta, vuole stare accanto ai suoi bambini e, informata della possibilità di una dialisi domiciliare, non ha dubbi. Dopo 10 giorni è già stato posizionato un catetere peritoneale tipo Vicenza, scelto per alterare il meno possibile l’aspetto estetico di una donna giovane (Dell'Aquila R - 2006 [2]). Le fasi di lavaggio post posizionamento non danno problemi né nella fase di carico che di scarico. Dopo un break in di 15 giorni decidiamo di iniziare la dialisi con 3 scambi manuali, ma il catetere non funziona: a fronte di carichi normali gli scarichi sono molto difficoltosi, a volte nulli. Radiologicamente il catetere pare ben posizionato, ma è evidente una notevole coprostasi. Pensiamo di aver trovato la causa del malfunzionamento e prescriviamo adeguata terapia di pulizia intestinale. Invano. Decidiamo per una VLS esplorativa per eventuale riposizionamento del catetere. Il catetere è intrappolato nell’omento, lo sbrigliamo (Santarelli S - 2013 [3]). Bene, si può riprendere o meglio iniziare la dialisi peritoneale. Ma il catetere non funziona ancora. Nonostante sia molto magra, ha un bacino molto largo e il catetere tipo Vicenza “non pesca”. Bisogna cambiare catetere. Rosana ha un CVC, le chiediamo se vuole ripensarci e restare in HD, in fondo questo primo mese è stato molto traumatico, ma dice no, ci chiede di fare di tutto per permetterle il trattamento peritoneale. Il consenso al cambio di catetere arriva immediatamente, nonostante il parere contrario dei familiari e il nostro “imbarazzo”. Con la “saudade do Brasil” ci dice che solo lei può decidere e vuole, e vuole sempre, e fortissimamente vuole la dialisi peritoneale. Rimuoviamo il Vicenza e posizioniamo un catetere autolocante (Di Paolo N -1996 [4] (full text), Di Paolo - 2004 [5] (full text)). Il 18/10 inizia la dialisi peritoneale: sono passati quasi 3 mesi da quando l’abbiamo conosciuta,  mesi durante i quali sono stati posizionati un CVC temporaneo, un CVC tunnellizzato, un catetere peritoneale tipo Vicenza, un catetere auto locante, ha subito una VLS con riposizionamento del catetere e una adesiolisi per intrappolamento nell’omento, ha avuto una sepsi.  Iniziamo con 2 scambi al giorno,  subito portati a 3 perché gli indici di depurazione non ci soddisfano. Nonostante i tre mesi di emodialisi ha conservato una diuresi residua di 1000 cc. A dicembre muore il padre, decide di tornare in Brasile, viene organizzato tutto affinché possa continuare là il suo trattamento. È il primo notevole vantaggio di questa metodica e si rende conto di aver fatto la scelta giusta. Torna dopo 2 mesi in condizioni non ottimali: è fortemente depressa, ha perso 4 Kg , è ipotesa. Ci vogliono 6 mesi perché riacquisti peso. Aumenta la pressione e di conseguenza adeguiamo la terapia antipertensiva che era stata sospesa, ha mantenuto la diuresi, il KT/V è buono così come le clearance. In considerazione dello stato depressivo reattivo, riduciamo a 2 gli scambi;  il GFR stimato è intorno a 2 ml/min, non granchè ma un po’ aiuta. Assistiamo a una modica ripresa della funzione renale: il filtrato stimato arriva a 4 ml/min nei mesi successivi e la diuresi si assesta sui 2000 cc. Sviluppa tuttavia le complicanze tipiche del paziente in dialisi e altre tipiche del paziente scarsamente compliante alla terapia e alle prescrizioni dietetiche (anemia sostenuta in parte da una metrorragia in occasione del ciclo mestruale, iperparatiroidismo e iperfosforemia). A ottobre del 2012 qualcosa cambia: al PET la sentenza di rapido  trasportatore. Comincia ad aumentare di peso con una diuresi ancora conservata. Aumentiamo gli scambi dialitici a 3 con 2 scambi ravvicinati e Icodestrina di giorno. Nel bilancio del 2012 mettiamo anche 2 peritoniti lievi a coltura negativa.

Il 2013 inizia con una repentina perdita della diuresi nonostante la stimolazione con furosemide e riusciamo a mantenere un’UF giornaliera di 1500 cc. Clinicamente combattiamo sempre con la sua anemia e con la scarsa compliance: resta ipertesa, l’iperparatiroidismo non migliora nonostante alla scintigrafia non siano evidenziabili ghiandole paratiroidee, assistiamo nei primi 8 mesi a un incremento ponderale superiore a 5 Kg con picchi che arrivano a 10. Si verificano altre 2 peritoniti da Streptococco e una pericardite. Continua a rifiutare l’APD più volte proposta, ma accetta uno schema dialitico manuale con 5 scambi poi sostituito da un altro con 4 scambi ravvicinati e Icodestrina di giorno. Finalmente accetta di eseguire la dialisi automatizzata, ma anche questa da sola non è sufficiente: clinicamente mostra segni da sottodialisi anche se  gli indici di depurazione depongono per il contrario. Arriviamo all’ultima proposta: o passaggio all’emodialisi o alla CCPD (APD notturna più Icodestrina di giorno). Accetta dopo "lunghe trattative” questo schema, che segue tutt’ora. L’inizio di questa terapia ha coinciso con il ritorno al peso abituale, con la correzione della pressione, con una riduzione dei valori di fosforemia.

Conclusioni

La breve storia dialitica di Rosana rende conto dei motivi che avrebbero sostenuto un passaggio all’HD: 3 interventi sul catetere peritoneale, 4 episodi di peritonite, perdita della funzione renale residua, incremento ponderale di circa 10 Kg, caratteristiche di membrana di alto trasportatore,  scarsa depurazione, scarso controllo pressorio, scarsa compliance farmacologica, pericardite, schemi dialitici estremamente impattanti sulla qualità della vita. Nonostante ciò la paziente non ha mai desistito dalla volontà di fare dialisi peritoneale.

Dai dati della letteratura e dalle metanalisi pubblicate, sappiamo che la condizione di alto trasportatore correla con un’aumentata mortalità. È stimato che nei pazienti alti trasportatori il rischio di morte è del 77% più alto di quello dei bassi trasportatori, ma nei pazienti in CCPD il rischio di mortalità è minore; tale trattamento risulta il più appropriato in questi pazienti (Brimble KS - 2006 [6] (full text)).

Sicuramente l’impatto sulla qualità di vita è il più pesante (Michels WM - 2011 [7] (full text)): migliore nelle ore notturne in CAPD, nelle ore diurne in APD. Come possiamo allora definire la qualità di vita quando le due metodiche si associano? Volli, e volli sempre, e fortissimamente volli...