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Predialisi - Scelta dialitica

PDTA IN DIALISI PERITONEALE:
UN APPROCCIO OLISTICO E DI CONDIVISIONE PLURIDISCIPLINARE

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Introduzione

I Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali (PDTA) rappresentano dei modelli organizzativi-gestionali di grande utilità nel processo di diagnosi e cura del malato cronico, garantendo attraverso un approccio multi-professionale un’assistenza di qualità e continuità, basata sulle linee guida disponibili e sulle più attuali linee di ricerca scientifica, anche al fine di evitare sprechi. In particolare, l’attività nefrologica deve essere rivolta a garantire una terapia sostitutiva mirata e “tailored” sul paziente, ponendo in essere tutte le opzioni oggi esistenti (emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto). L’accesso alla dialisi deve avvenire in maniera pianificata e viene articolato in varie fasi di un programma di informazione e formazione fornito al paziente ed ai suoi familiari, soprattutto se indirizzato ad un processo di self-management della cura. Pertanto, in tal senso un PDTA diviene uno strumento di governo clinico che supera la logica di erogazione di prestazioni pluridisciplinari, frammentate, scollegate e disgiunte le une dalle altre, costringendo il paziente ad essere l’unico vero collante dei vari report specialistici. Nelle varie fasi della malattia renale cronica, il paziente si interfaccia con figure professionali diverse che lo accompagnano dal momento della scelta consapevole della modalità dialitica, tenendo conto del suo status clinico, logistico-familiare e psicologico, alla fase di realizzazione dell’accesso (catetere peritoneale/ fistola arterovenosa), ed infine alla valutazione dell’adeguatezza del trattamento e della prescrizione delle terapie mediche e nutrizionali.

A tal fine, abbiamo realizzato un PDTA di Dialisi Peritoneale, già approvato dal management della nostra Azienda Ospedaliera, dettagliatamente costruito nelle varie fasi, che hanno visto coinvolte direttamente varie figure professionali: medico di medicina generale, nefrologo e team infermieristico di nefrologia dedicato, chirurgo ed anestesista, nefrologo pediatra e chirurgo pediatra, laboratorista e virologo, cardiologo, nutrizionista, assistente sociale, psicologo, dirigente responsabile di Qualità ed Accreditamento, ingegnere informatico. Tale percorso è stato concepito nel corso di eventi formativi accreditati con il contributo di partecipanti multidisciplinari e successivamente costruito all’interno di focus group mensili tra le professionalità direttamente coinvolte nel processo di dialisi peritoneale. (Figura 1)

Linee Guida di riferimento

Per l’elaborazione del presente documento sono state valutate diverse linee guida. Vengono riportate in Figura 2 le linee guida adottate per ciascun capitolo del documento.

Percorso valutativo clinico-assistenziale

Il Percorso valutativo clinico-assistenziale (Figura 3) individua i vari momenti che intercorrono dall’intercettazione del paziente ambulatoriale nefrologico in terapia conservativa fino alla fase di inserimento del catetere peritoneale, attraverso un processo di scelta clinica e personale consapevole guidata dalle varie figure professionali coinvolte (educazione terapeutica).

Flow-chart inserimento catetere e gestione post-operatoria

La fase successiva è quella del Posizionamento del catetere peritoneale e del training nelle varie modalità di trattamento dialitico peritoneale, nella gestione dell’exit-site e nei protocolli di prevenzione degli eventi infettivi e delle complicanze.

Riassumiamo gli interventi con le varie figure professionali coinvolte nella Figura 4.

Flow-chart follow up dialisi peritoneale

Il follow up ambulatoriale è una fase molto importante della gestione globale del processo, perché consente di valutare l’andamento della terapia dialitica attraverso esami laboratoristici, virologici, misure dell’adeguatezza depurativa ed ultrafiltrativa, verifica di una costante compliance al trattamento.

E’ necessaria, inoltre, la presenza del nutrizionista, che consenta un’attenta valutazione dello stato nutrizionale, in particolare della malnutrizione che può essere manifesta oppure occulta. Programmi di informazione mirata e precisa sui componenti alimentari e sull’uso di eventuali integratori, test di misurazione dello stato nutrizionale anche attraverso la bioimpedenziometria, verifiche periodiche in apposite sedute dedicate, rappresentano fasi fondamentali del processo.

Il supporto psicologico, individualizzato o di gruppo, costituisce un importante elemento motivazionale indispensabile all’accettazione ed al prosieguo della metodica, volto a sostenere e ad intercettare i momenti critici della self-therapy. (Figura 5)

Dialisi peritoneale nel bambino

Il numero dei bambini che iniziano la dialisi nel primo anno di vita è aumentato nell'ultima decade.In Italia si hanno pochi dati di ncidenza su IRC iniziale in età pediatrica. L'IRC che necessità di dialisi registra un'incidenza di 3-6 bambini/milione di bambini/anno, molto più frequente è l'incidenza di IRC meno severa.

Il percorso diagnostico-terapeutico-assistiale, nato elettivamente per la gestione del paziente adulto, nella nostra UOC ove esiste anche la Nefrologia Pediatrica, trova valida applicazione nel bambino, dall’età neonatale in poi, con tutte le peculiarità che la gestione di un paziente così delicato e fragile impone dalla fase chirurgica di impianto del catetere peritoneale al follow up nefrologico/trapiantologico.

Conclusioni

Il PDTA consente di tornare ad un approccio olistico alla malattia; supera la separatezza dei vari linguaggi tecnici legati alle varie specializzazioni, ottimizzando e sinergizzando le varie risorse umane e tecnologiche, e, nel contempo, favorisce un contatto stimolante, costruttivo e aggiornato fra tutti gli ambiti disciplinari coinvolti attraverso degli Audit periodici, permettendo il confronto benchmarkinge la misura delle attività e degli esiti con indicatori specifici, conducendo al miglioramento dell’efficacia e dell’efficienza dell’intervento stesso. 

Sarebbe auspicabile esportare tale modello anche a livello regionale per favorire la diffusione di una uniformità di comportamenti tra gli operatori nelle varie fasi di cura ed una maggiore penetrabilità territoriale della metodica dialitica peritoneale.

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pubblicata il  02 maggio 2016 
da Mollica A., Vaccarisi S., Papalia T., Aceti M.R., Bevacqua P., Armentano M., Greco A., Perugini D., Albisani R., Misuraca G, Bonofiglio M., Funaro A., Loizzo M., Palazzo S., Bloise S., Segreto S., Di Terlizzi R., Giraldi C., Vaccarella S., De Rose. F., Bonofiglio R.
(UOC Nefrologia, Dialisi e Trapianto – UOC Chirurgia Epato-biliare e dei Trapianti – UOC Chirurgia Pediatrica – UOC Anestesia e Rianimazione – UOC Cardiologia – UOC Virologia- UOC Laboratorio Analisi Cliniche – Nutrizionista - Dipartimento Salute Mentale – UO Qualità, Accreditamento, Ricerca ed Innovazione – Assistente socio-sanitario - Ingegnere informatico - P.O. Annunziata – Azienda Ospedaliera Cosenza)
Parole chiave: catetere peritoneale, peritonite, qualità di vita, scompenso cardiaco congestizio, ultrafiltrazione peritoneale
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