Abstract

L’utilizzo degli US è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda. L’infezione dell’Exit Site(ESI) è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda attraverso l’exit site e la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo. L’uso degli US è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica. Dal gennaio 2012 a dicembre 2015 sono stati sottoposti a controllo ecografico ed eco color Doppler del catetere peritoneale, 8 pazienti affetti da peritonite e/o infezione dell’ES. La nostra esperienza descrive come il follow-up ecografico del catetere peritoneale, implementato dal color Doppler, sia efficace per prevenire le peritoniti correllate all’ESI in quanto ci suggerisce inequivocabilmente il timing per l’intervento chirurgico di cuff shaving. Infatti l’utilizzo del color Doppler permette di differenziare le aree essudative da quelle di intensa proliferazione vascolare e di intervenire tempestivamente per prevenire il rischio di cronicizzazione dell’infezione, evitando così, la propagazione dell’infezione alla cuffia profonda, eventuale peritonite nonché di salvare il catetere.

Introduzione

L’utilizzo degli US è di importanza essenziale per la diagnosi precoce di coinvolgimento del tunnel nei pazienti portatori di catetere peritoneale con infezione dell’Exit Site (ESI), per il follow up terapeutico dell’infezione del tunnel (TI) e soprattutto per valutare la prognosi nei casi di infezione profonda. L’infezione dell’ES è tra le principali cause di peritonite, in quanto è frequente l’invasione dei batteri della cuffia profonda per la propagazione attraverso il tunnel sottocutaneo. L’ecografia del tunnel rappresenta oggi un esame insostituibile per scoprire la sorgente d’infezione nei pazienti con peritonite "Karahan OI 2005". [1]. Noi eseguiamo sempre, nei nostri pazienti in dialisi peritoneale, in corso di ESI o di peritonite una valutazione ecografica del catetere peritoneale dall’emergenza fino alla cuffia profonda [2](7,8). La presenza di eritema e secrezione purulenta intorno all’emergenza fa porre diagnosi clinica di infezione dell’exit site, la presenza di eritema e edema cutaneo lungo il decorso del catetere fa diagnosticare l’infezione del tunnel. L’esame ecografico, in caso di infezione del tunnel consente di scoprire con facilità di esecuzione e con alta sensibilità anche piccole aree di raccolta liquida, lungo tutto il decorso sottocutaneo: l’ES, la regione della cuffia esterna, il tratto intercuffie, fino alla cuffia profonda. L’uso degli US è oggi ampiamente riconosciuto, in corso di ESI e consente di identificare i foci persistenti d’infezione come aree ipoecogene pericatetere e soprattutto permette di verificare la risposta alla terapia antibiotica (Vychytil A, 1998 [3] (full text) Infatti in corso di terapia, la persistenza o la non riduzione delle aree ipoecogene depone per una cattiva prognosi, cronicizzazione dell’infezione dell’ES e alto rischio di peritonite( [4]Esposito F 2012 [4]; Korzets Z -1996  [5] (full text)

Scopo dello Studio

Lo scopo dello studio è stato quello di valutare il ruolo dell’ecografia e dell’eco color Doppler del catetere peritoneale in corso di ESI e/o di peritonite. (Fig.1-2-3)

Materiali e Metodi

La valutazione ecografica del catetere peritoneale eseguita con Sonda Lineare 11/13 MHz, Esaote Twice, per la ricerca di aree ipoecogene è stata effettuata al momento della diagnosi di ESI e/o di peritonite e dopo 15 giorni di terapia antibiotica; è stata effettuata lungo tutto il decorso sottocutaneo del catetere peritoneale, dall’ES fino alla cuffia profonda ed è stata sempre implementata con valutazione eco color Doppler(8) .

Dati del nostro centro: totale 15 pazienti in trattamento dialitico peritoneale, 4 F. e 11 M., 4 in APD e 11 in CAPD, tipo di catetere impiantato: Tenckhoff retto a 2 cuffie, sono stati studiati 8 pazienti, da gennaio 2012 a dicembre 2015, 3 casi di Peritonite, 4 casi di ESI, 1 caso di Peritonite ed ESI. 

Risultati

I nostri dati mostrano che su un gruppo di 15 pazienti, abbiamo avuto: un episodio concomitante di peritonite ed ESI, tre episodi isolati di peritonite, dei quattro casi di ESI nessuna evoluzione in peritonite, solo in due di essi, avevamo dopo due settimane di terapia antibiotica, un riscontro ecografico di aree ipoecogene con positività del segnale Doppler, la presenza della raccolta liquida intorno alla cuffia esterna con segnali color di intensa vascolarizzazione, evidenziava la persistenza dell’interessamento della cuffia esterna. Temendo, quindi, per la cronicizzazione dell’infezione e per l’alto rischio di peritonite, è stato necessario programmare l’intervento chirurgico di cuff shaving per rimuovere il corpo estraneo infetto e il tessuto circostante infiammato, risolvere quindi, l’infezione e salvare il catetere. (Fig. 4-5)

Abbiamo ottenuto per tutti la guarigione, per i quattro casi di ESI dopo quattro settimane di terapia antibiotica; per i due casi di ESI con riscontro ecografico positivo, la valutazione ecografica e del color Doppler ha consentito un attento monitoraggio della risposta alla terapia antibiotica nonché un tempestivo ricorso alla terapia chirurgica conservativa, ottenendo la guarigione dell’infezione senza rimuovere il catetere.

Discussione

Oggi, nonostante il notevole miglioramento tecnico della dialisi peritoneale, le infezioni legate al catetere restano le complicanze più frequenti della metodica dialitica, le principali cause di insuccesso della metodica nonché le principali cause di rimozione dello stesso. Avere la possibilità di diagnosticare tempestivamente, sia in corso di peritonite sia in corso di ESI, un interessamento del tunnel sottocutaneo è di estrema importanza e utilità clinica, soprattutto in termini prognostici. La valutazione ecografica permette di esaminare il catetere lungo tutto il suo decorso dall’emergenza cutanea fino alla cuffia profonda e di stabilire con alta sensibilità e specificità la presenza di aree ipo-anecogene pericatetere sottocutanee. Il coinvolgimento della cuffia o del tunnel, oltre all’ES, determina una prognosi peggiore, infatti, tutti i dati della letteratura mostrano che se all’infezione dell’exit site si associa un riscontro ecografico positivo di interessamento del tunnel sottocutaneo vi è un alta incidenza di cronicizzazione dell’infezione e necessità di rimuovere il catetere peritoneale (Vychytil A -1999 [5], Korzets Z -1996 [4] (full text).

In letteratura, numerosi lavori hanno validato la valutazione ecografica: in tutti i casi di ESI il riscontro di aree pericatetere anecogene o ipoecogene >2 mm e soprattutto, la persistenza o la non riduzione (< 30%) dopo due settimane di terapia antibiotica, determina una prognosi sfavorevole (Stuart S 2009 [6],Vychytil A, 1998 [3] (full text) Karahan OI 2005". [1] [1]).

L’esperienza del nostro gruppo conferma la grande validità degli US in termini di prognosi e altresì l’importanza del color Doppler perché mostra il grado d’infiammazione, in quanto consente di differenziare le aree essudative da quelle di intensa proliferazione vascolare e di intervenire tempestivamente, pertanto costituisce uno strumento più sensibile per rilevare e prevenire il rischio di cronicizzazione dell’infezione, salvare il catetere ed evitare la propagazione dell’infezione alla cuffia profonda [7]. (Fig. 6)   

In conclusione, questa nostra esperienza seppur limitata ad un piccolo numero di casi, descrive come il follow-up ecografico del catetere peritoneale implementato dall’utilizzo del color Doppler, permette inequivocabilmente di determinare il timing per una terapia antibiotica più aggressiva o per l’intervento chirurgico di cuff shaving e di prevenire efficacemente le peritoniti correllate all’ESI.