RAZIONALE

La dialisi peritoneale incrementale è una metodica ormai largamente utilizzata, che garantisce valori adeguati di depurazione nonostante l'utilizzo di un numero ridotto di scambi dialitici (1-2/die).

Essa prevede un aumento graduale della dose dialitica parallelamente alla perdita della funzione renale residua del paziente, cosicché la sommatoria della depurazione fornita dalla metodica dialitica e di quella fornita dal rene consentano il raggiungimento dei valori desiderati di adeguatezza (Viglino G, Neri L, Barbieri S. Incremental peritoneal dialysis: effects on the choice of dialysis modality, residual renal function and adequacy. Kidney Int Suppl 2008;(108):S52-5 [1], De Vecchi AF, Scalamogna A, Finazzi S, et al. Preliminary evaluation of incremental peritoneal dialysis in 25 patients. Perit Ital Dial Int 2000; 20:41-7 [2] (full text), Bertoli SV, Musetti C, Ciurlino D. La dialisi peritoneale incrementale: una soluzione comune per pazienti diversi. G Ital Nefrol 2010; 27:374-82 [3]). La letteratura riporta evidenze indirette che la ridotta esposizione alle procedure connesse alla metodica e alle soluzioni dialitiche possa avere effetti positivi sul metabolismo e sulla permeabilità peritoneale (Gallieni M, Musetti C, Granata A, et al. Metabolic consequences of peritoneal dialysis treatment. Panminerva Med 2009; 51(3): 175-85 [4]) e che possa ridurre l'incidenza di peritoniti (Neri L. Incremental peritoneal dialysis – yes. G Ital Nefrol 2012 Jul-Aug;29(4):383-8 [5]).

CASISTICA E METODI

Scopo dello studio è confrontare la prevalenza di peritonite tra i pazienti che, nel nostro Centro, hanno iniziato il trattamento dialitico peritoneale dal 01/01/2010 al 31/12/2015 con metodica incrementale e con "dose piena".

RISULTATI

Nell’intervallo di tempo considerato, hanno iniziato il trattamento dialitico peritoneale complessivamente 181 pazienti, 83 (46%) dei quali con approccio incrementale e 98 (54%) con "dose piena". Di questi ultimi, 79 (81%) effettuavano gli scambi dialitici con metodica automatizzata, 19 (19%) con metodica manuale.

Tra gli 83 pazienti in dialisi peritoneale incrementale si sono verificati 16 episodi di peritonite (media 1.08 episodi/paziente) in 1064 mesi-paziente di trattamento, con un’incidenza di 1 episodio/66 mesi-paziente.

Tra i 98 pazienti in dialisi peritoneale "a dose piena" si sono verificati 36 episodi di peritonite (media 1.3 episodi/paziente) in 1598 paziente-mesi di trattamento, con un’incidenza di 1 episodio/44 mesi-paziente.

Il 20% dei pazienti in dialisi peritoneale incrementale ha riportato un episodio di peritonite entro 18,5 mesi dall’inizio del trattamento, contro i 12,1 mesi dei pazienti in trattamento dialitico "a dose piena". Le curve di sopravvivenza (Kaplan-Meier) hanno mostrato una differenza, marginalmente non-significativa (logrank test: p=0,058), a vantaggio della metodica incrementale (Figura 1).

Per quanto riguarda l’eziologia (Figura 2), nei pazienti in dialisi peritoneale incrementale sono state diagnosticate in eguale percentuale prevalentemente peritoniti da Staphylococcus spp. (20%), Enterobatteri/E. coli (20%) e peritoniti a coltura negativa (20%)Streptococchi (10%), Micobatteri (10%), Pseudomonas aeruginosa (10%), Corinebatteri (10%).

Nei pazienti in trattamento dialitico "a dose piena" sono state diagnosticate prevalentemente peritoniti da Staphylococcus spp. (25%), e peritoniti a coltura negativa (21%); nei restanti casi sono stati isolati, nell’ordine, Streptococcus spp. (13%), Enterobatteri (13%), Pseudomonas aeruginosa (8%), Klebsiella pneumoniae (8%), Micobatteri (4%), Propionibacterium (4%) e Citrobacter (4%).

Per quanto riguarda l’esito della complicanza infettiva (Figura 3), nel 60% dei pazienti in trattamento con metodica incrementale si osservava completa guarigione, nel 30% era necessario interrompere la metodica con successivo passaggio al trattamento extracorporeo, nel 10% si assisteva a una recidiva dell’evento infettivo.

Nei pazienti in trattamento "a dose piena" si osservava invece la guarigione nel 70% dei casi e il passaggio al trattamento extracorporeo nel 13%; nell’8% dei casi si verificava una recidiva di peritonite e nel restante 8% era necessaria l’esteriorizzazione della cuffia del catetere per concomitante infezione del tunnel sottocutaneo. Tale complicanza era stata diagnosticata nel 20% dei pazienti appartenenti a questo gruppo, e in questi casi si verificavano una recidiva di peritonite e due interventi di cuff-shaving; nei pazienti in trattamento con metodica incrementale si osservavano invece concomitanti infezioni del tunnel sottocutaneo nel 30% dei casi di peritonite, tutti esitati nel fallimento della metodica con shift al trattamento extracorporeo.

CONCLUSIONI

La peritonite rappresenta la complicanza più frequente in dialisi peritoneale ed è la prima causa di dropout della metodica. Nella nostra osservazione l’approccio incrementale, dimostratosi comunque adeguato nonostante il ridotto numero di scambi/die, riduce di circa il 33% l’incidenza di peritonite rispetto alla metodica a dose piena.

Questo dato, seppur in modo marginalmente non significativo, potrebbe contribuire a una maggiore penetranza della metodica peritoneale poiché, a parità di adeguatezza dialitica, esporrebbe in misura minore il paziente al potenziale rischio infettivo connesso alle manovre necessarie per gli scambi dialitici.