RAZIONALE

Il complesso quadro delle alterazioni nutrizionali e cataboliche che si presentano in corso di malattia renale cronica (chronic kidney disease, CKD), soprattutto in fase terminale (end stage renal disease, ESRD), è stato recentemente definito dall’International Society of Renal Nutrition and Metabolism come malnutrizione proteico-calorica (Protein-energy wasting, PEW). Questa condizione è associata a prognosi negativa con aumento del tasso di complicanze, ospedalizzazione e mortalità.

Oltre all’insufficiente apporto di cibo, allo sviluppo della PEW contribuiscono anche numerose alterazioni correlate all’uremia. L’aumentato dispendio energetico, l’infiammazione cronica, l’acidosi metabolica e i disordini endocrini determinano un quadro di ipermetabolismo il quale, a sua volta, conduce ad un eccessivo catabolismo di tessuto muscolare e adiposo. Svolgono infine un ruolo anche la scarsa attività fisica, le eventuali comorbidità, la compromissione delle condizioni generali del paziente e la procedura dialitica di per sé. "Carrero - 2013" [1] (full text), "Tennankore- 2013" [2]

La prevenzione e il trattamento della PEW costituiscono un obiettivo centrale. Negli ultimi anni è stata rivolta particolare attenzione alla supplementazione nutrizionale per os che rappresenta un approccio efficace, semplice e sicuro nella ESRD in dialisi, oltre ad avere un impatto positivo dimostrato sulla qualità di vita e sulla sopravvivenza. "Ikizler - 2013 [3]"

Abbiamo condotto uno studio prospettico al fine di verificare i risultati della somministrazione di un integratore a base di aminoacidi a prevalenza essenziali e derivati (NutriXam FSM) sull’assetto nutrizionale di pazienti con PEW in dialisi peritoneale. 

CASISTICA E METODI

Da Dicembre 2015 ad Aprile 2016, 11 pazienti in dialisi peritoneale presso il nostro Centro, con livelli di albumina sierica inferiori a 3,5 g/dL, hanno effettuato un ciclo di trattamento con NutriXam FSM.

Lo stato nutrizionale dei pazienti è stato valutato all’inizio e al termine del ciclo terapeutico mediante la registrazione di: parametri biochimici (livelli sierici di proteine totali, albumina, prealbumina, colesterolo totale, creatinina), indicatori di massa corporea (peso secco e body mass index, BMI), Protein Catabolic Rate normalizzato (nPCR), misurazioni dell’acqua totale corporea (total body water, TBW), della massa cellulare (body cell mass, BCM) e della massa magra (lean tissue mass, LTM) mediante l’impiego della bioimpedenziometria (Bioelectric Impedance Analysis, BIA).

Tutte le variabili sono state riportate come mediana e media ± deviazione standard. L’analisi statistica è stata effettuata mediante il t-test per dati appaiati.

RISULTATI

I risultati ottenuti dal confronto tra i dati di inizio e termine dell’osservazione hanno mostrato una tendenza al miglioramento di alcuni dei parametri nutrizionali considerati nei pazienti che hanno assunto il Nutrixam FSM con compliance ottimale. Tale variazione non è risultata tuttavia statisticamente significativa.

I parametri biochimici rilevati prima e dopo il trattamento sono riportanti nella Tabella 1. I parametri antropometrici e di massa corporea, i dati ricavati dall’analisi bioimpedenzometrica e l’andamento dell’nPCR sono indicati nella Tabella 2.

DISCUSSIONE

Condizione indispensabile per la normale e continua sintesi proteica è la disponibilità di aminoacidi essenziali in quantità sufficiente. Una carenza quantitativa e qualitativa di aminoacidi forniti dalla dieta è la prima necessità da soddisfare nel paziente ipoalbuminemico, al fine di stimolare la sintesi delle proteine, arrestare il catabolismo e promuovere l’anabolismo muscolare, oltre che per ripristinare le funzioni immunologiche.

Il razionale del Nutrixam FSM [TABELLA 3] si basa sul moderno concetto di “densità nutriente” delle proteine, che è stabilita dalla quantità di aminoacidi essenziali in esse contenuti. "Rodriguez - 2015 [4] (full text)"

I dati emersi dal nostro studio hanno mostrato una lieve tendenza verso il miglioramento di alcuni dei parametri nutrizionali considerati al termine del ciclo terapeutico. [GRAFICI 1 e 2] Tuttavia la ristrettezza del campione e il breve tempo di osservazione limitano in maniera rilevante la significatività dei risultati. Occorre inoltre tenere presente che, soprattutto nei pazienti in dialisi, la valutazione dello stato di nutrizione non è mai semplice e immediata e ciascun indicatore presenta dei limiti intrinseci che non devono essere sottovalutati. [TABELLA 4]

Tra gli indicatori nutrizionali biochimici, il più importante è sicuramente l’albumina sierica, in quanto presenta una rilevante correlazione con il rischio di morbilità e mortalità, pur essendo influenzata, almeno in parte, dalla presenza di infiammazione. . Nei nostri pazienti abbiamo osservato un incremento incoraggiante, per quanto lieve, dei valori mediani di albumina da 3,1 a 3,3 g/dL al termine del ciclo terapeutico con Nutrixam FSM.

La transferrina è una beta-globulina deputata al trasporto del ferro; bassi livelli correlano con la mortalità dei pazienti ospedalizzati. Nella popolazione in esame è stato registrato un incremento dei valori ematici di transferrina da 136 a 162 mg/dL.

La prealbumina consente di avere una risposta rapida ai cambiamenti del metabolismo proteico."Pasini - 2008" [5] Nel gruppo di pazienti in esame i valori di prealbumina sono risultati lievemente ridotti rispetto all’inizio.

I valori di creatininemia possono essere impiegati quali stima indiretta, ma imprecisa, della massa muscolare. Al termine del ciclo terapeutico, la nostra popolazione presentava livelli di creatinina lievemente incrementati.

Altri indicatori biochimici utilizzati sono i livelli di colesterolemia (in calo) e di proteine totali (in lieve aumento).

Una perdita di peso non intenzionale e/o una riduzione del BMI in un arco di tempo breve (>5% in 3-6 mesi) dovrebbero suggerire la presenza di PEW nei pazienti in dialisi (nei quali è raccomandato un limite inferiore di 23 Kg/m2). Il BMI risulta tuttavia fortemente limitato in quanto non tiene conto della distinzione tra massa magra e massa grassa né dello stato di idratazione. "Krishnamoorthy - 2015" [6] Nei nostri pazienti la mediana del BMI è passata da 24,1 a 23.

Le misurazioni fisiche dell’acqua totale corporea, della massa cellulare e della massa magra ottenute mediante l’impiego della bioimpedenzometria risultavano in calo al termine del trattamento.

A completamento della valutazione degli apporti di nutrienti, il calcolo dell’nPCR rappresenta un metodo fondamentale per quantificare l’introito di proteine. "Fouque - 2007 [7] (full text)". Nella popolazione in esame si è passati da 1,1 prima del trattamento a 1,2 a fine trattamento.

CONCLUSIONI

L’uso di supplementi orali di aminoacidi nei pazienti in dialisi rappresenta un settore in espansione.

Il presente lavoro mostra dei risultati preliminari, limitati dalla ristrettezza del campione e della brevità dei tempi di osservazione. Sono necessari ulteriori studi per dimostrare l’efficacia di integratori a base amminoacidi nei pazienti con PEW in dialisi peritoneale.