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Adeguatezza - FRR - Nutrizione

ADAPTED DP REVISIONATA

poster

Razionale

Il concetto di adapted DP rappresenta un approccio terapeutico mirato per ottenere il raggiungimento dei target di adeguatezza in dialisi peritoneale sia in termini di ultrafiltrazione che di clearance.

Secondo l'approccio terapeutico aAPD proposto da Fischbach, combinando in sequenza tempi di sosta brevi e piccoli volumi di infusione , con tempi di sosta lunghi e maggiori valori di infusione viene promossa UF e clearance nella stessa seduta dialitica . Comparata con la APD convenzionale, la aAPD aumenta la efficienza e riduce l'assorbimento del glucosio ("Fischbach M 2011" [1] (full text)).

Secondo E.Galli e C.Taietti utilizzando il software della ditta Fresenius (Patient on Line) è possibile personalizzare e ottimizzaare la seduta per ottenere maggiore adeguatezza e ultrafiltrazione ("Galli E 2011") [2].

Il nostro ambulatorio ha sempre eseguito UNIPET (ogni anno e in relazione a variazioni cliniche che richiedono informazioni specifiche sulla funzione della membrana peritoneale) e clearance creatinina e Kt/V ogni 6 mesi. Sulla base dei valori ottenuti abbiamo personalizzato le sedute dialitiche come da letteratura ma ci accorgevamo che spesso non riuscivamo ad ottenere i risultati attesi soprattutto per quanto riguardava la ultrafiltrazione.

Abbiamo pertanto standardizzato , nel corso della esecuzione dell'UNIPET, una curva di ultrafiltrazione ottenuta ogni 30 minuti utilizzando scambi con sacca a bassa concentrazione (1.36 - 1.5) e alta concentrazione (3.86 - 4.5).
Questo ha permesso di osservare che il comportamento ultrafiltrativo di alcuni pazienti è differente da quanto atteso dalla esecuizione del PET classico.

Casistica e metodi

Il grafico che abbiamo costruito valuta la ultrafiltrazione oraria ottenuta in vari tempi di sosta (0-30-60-240 minuti). Al termine dell'UNIPET otteniamo due curve in relazione alla concentrazione di glucosio a cui il peritoneo veniva esposto (1,36 -1,5 / 3,86-4,5).

Le sacche vengono scaricate ogni 30 minuti e reinfuse al paziente senza scollegamento.

Vengono eseguiti prelievi come da metodologia UNIPET per ottenere Delta del sodio (DNa), Conduttanza osmotica al glucosio (OCG) e trasporto di H2O libera (FWT).

Il calcolo del Kt/v non differisce dalle linee guida e viene eseguito dopo una settimana dalla esecuzione dell'UNIPET e ogni sei mesi.

La quantità di liquido introdotto in addome variava in realzioenai valori di Pressione Intraddomilae Peritoneale misurata.

Abbiamo analizzato 25 assistiti del nostro ambulatorio che eseguono dialisi peritoneale da oltre un anno.

Risultati

3 pazienti risultavano bassi trasportatori e avevano valori medi di D/P della creatinina 0.65 (nessuno presentava valori inferiori). Tali pazienti dimostrano una buona ultrafiltrazione sia con la bassa concentrazione che con la alta concentrazione di glucosio. Tale ultrafiltrazione si osserva già dai primi 30 minuiti e diventa massima dopo 240 minuti. Questi pazienti dimostravano buoni valori di DNa, e FWT con OCG variabili (figura 1).

8 pazienti risultavano alti trasportatori con D/P della creatinina superiore a 0.8.

Di questi pazienti: - 3 pazienti ultrafiltravano sia con la bassa che con alta concentrazione e con il massimo della ultrafiltrazione a 240 minuti . Questi pazienti dimostravano un DNa sup a 5mmol/l e FWT superiore a 100ml con OCG variabili. (figura 2) 

- 2 pazienti ultrafiltravano solo con le sacche ad alta concentrazione e risultavano con DNa superiore a 5mmol/l, FWT superiore a 80ml e OCG inferiore a 5 micol/min/mmHg. (figura 3)

- 3 pazienti presentavano ultrafiltrazione solo con le alte concentrazioni e solo nella prima ora perchè alla 4° ora presentavano riassorbimento quasi totale dell'ultrafiltrato dato nella prima ora. Questi pazienti presentavano valori di DNa, OCG e FWT inferiori alla norma. (figura 4)

Lo stesso comportamento era presentato anche dai pazienti definiti medio alti trasportatori cioè con D/P della creatinina compreso tra 0.7e 0.75 %. Di questi coloro che mantenevano buona UF anche dopo 60 minuti erano coloro che in precedenza risultavano con D/P da bassi trasportatori (0.6%)

Conclusioni

Nei bassi trasportatori il comportamento ultrafiltrativo atteso e quello osservato sono uguali. 

Negli alti e medio-alti trasportatori invece il comportamento ultrafiltrativo è spesso differente rispetto a quanto ci si aspeterebbe dai dati del PET classico. Coloro che presentano DNa e FWT buoni e OCG variabili presentano curve di UF come se fossero dei bassi trasportatori pertanto richiedono soste lunghe per ottenere buona ultrafiltrazione e soste brevi per depurare e spesso indipendentente dalla concentrazione di glucosio . Coloro che invece hanno basso DNa e FWT, richiedono soste brevi e con alta concentrazione di glucosio per ottenere buona ultrafiltrazione.

Con le macchine che permettono di variare i tempi di sosta e il tipo di concentrazione delle sacche ad ogni ciclo è possibile definire cicli di UF e di depurazione in relazione alla curva di UF e non standardizzati come propone Fischbach (soste brevi per UF e lunghe per depurare). Questo è indicato soprattutto per coloro che necessitano di soste brevi per depurare (perchè sono alti o medi trasportatori) ma richiedono di soste lunghe per ultrafiltrare (secondo il grafico UF ottenuto) .

La quantità di liquido introdotta nel peritoneo (attenendosi alle indicazioni di Fischbach) variava nelle soste in cui si attendeva maggiore ultrafiltrazione.

Nei pazienti indagati nel nostro ambulatorio la personalizzazione della metodica ci ha permesso di ottenere buoni valori di adeguatezza (KT/V medio 1,8) e di utilizzare prevalentemente sacche a bassa concentrazione di glucosio per ultrafiltrare variando sui tempi di sosta.

 

 

release  1
pubblicata il  03 maggio 2016 
da Finato Viviana, Bianchi Sonia, Fogli Roberto, Biagioni Alessandra
(Ambulatorio Dialisi Peritoneale, USL 11 Empoli)
Parole chiave: pet, ultrafiltrazione peritoneale
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