L’idrotorace è una rara complicanza della dialisi peritoneale, potenziale causa di drop out temporaneo o definitivo dalla metodica; si verifica nella maggior parte dei casi dopo un periodo medio in dialisi di 6 mesi (nel 39% dei casi entro 1 mese) ed interessa solitamente la cavità pleurica destra determinando dispnea acuta dopo il carico. La causa consiste nella presenza di una anomala comunicazione peritoneo-pleurica: il passaggio di liquido dalla cavità peritoneale al cavo pleurico è legato a difetti diaframmatici congeniti o acquisiti. La diagnosi, essenzialmente clinica (brusca riduzione della UF, dispnea, segni di sovraccarico idrico), è confermata dal riscontro di un gradiente di glucosio tra liquido pleurico ed ematico mediante toracentesi (Chow [1] (full text)) e/o con metodiche di imaging quali TC-peritoneografia (Twardoswski [2]) e peritoneo-scintigrafia (Juergensen [3] (full text)) è stata proposta da alcuni autori anche la RMN con gadolinio in soluzione dialitica peritoneale (Fennolosa [4] (full text)).
L’ecografia con mdc (CEUS) è una indagine sempre più diffusa nella pratica clinica quotidiana; utilizza microbolle contenenti gas come “enhancement” degli echi e risulta utile in numerosi ambiti della diagnostica (lesioni vascolarizzate epatiche, spleniche, renali, etc). Tra le indicazioni nefrologiche per le quali può essere potenzialmente impiegata annoveriamo la valutazione di lesioni ischemiche renali e di lesioni focali (nella diagnosi differenziale tra lesioni solide e cistiche), le pielonefriti, lo studio del reflusso vescico-ureterale, il follow-up del rene trapiantato, la patologia traumatica, il controllo delle terapie ablative (Claudon M 2008 [5] (full text)) L’obiettivo del nostro studio è quello di valutare se la CEUS possa rappresentare uno strumento diagnostico per l’idrotorace.
Donna di 66 anni con IRC da nefroangiosclerosi e recente intervento cardiochirurgico per sostituzione mitralica con valvola biologica, viene avviata a trattamento CAPD. Circa una settimana dall’avvio della CAPD si presenta nei nostri ambulatori per dispnea acuta, ortopnea e riduzione dell’ultrafiltrazione. Obiettivamente si riscontrava ipofonesi dell’emitorace destro con conferma radiografica di massivo versamento pleurico. La paziente era in terapia anticoagulante per fibrillazione atriale permanente.
Pertanto, in attesa di correzione dello stato coagulativo, prima di procedere a toracentesi, è stata sottoposta a CEUS con iniezione di mdc nel cavo peritoneale in soluzione dialitica. La dialisi peritoneale è stata temporaneamente sospesa e la paziente sottoposta a pleurodesi chimica mediante videotoracoscopia.
Le immagini della CEUS hanno consentito di evidenziare la presenza di liquido di dialisi con ecocontrasto (microbubbles) in cavità pleurica destra attraverso una breccia diaframmatica. In particolare, dopo somministrazione del mdc ecografico insieme al liquido dialitico nel cavo peritoneale, si è osservato il suo accumulo prima nello spazio peritoneale sovraepatico (Fig. 1) e, successivamente in un tempo piuttosto rapido (dopo circa 15 secondi), si è evidenziato il passaggio (iniezione) del mdc attraverso la breccia diaframmatica (Fig. 2-5) durante l’abbassamento del diaframma in inspirio. Anche l’ecocolordoppler ha confermato il passaggio trans-diaframmatico del liquido, ma in maniera più grossolana della CEUS non consentendo la stima dell’entità e della posizione del jet attraverso il diaframma (Fig. 6).
Il caso presentato è il primo, a nostra conoscenza, in cui viene utilizzata la CEUS per la diagnosi di idrotorace in dialisi peritoneale. La somministrazione endoperitoneale di soluzione da dialisi con ecocontrasto consente una rapida e non invasiva diagnosi evidenziando, in diretta, la presenza della breccia trans-diaframmatica. La diffusione dell’ecografia fornisce al Nefrologo l’utilizzo della metodica bed side. La CEUS è sensibilmente meno costosa delle metodiche di imaging “pesante” e non espone il paziente a radiazioni ionizzanti: rappresenta una metodica sicura, ben tollerata e riproducibile, consentendo di evitare, in taluni casi, il ricorso alla più costosa CT o alla MR.
[1] Chow KM, Szeto CC, Wong TY et al. Hydrothorax complicating peritoneal dialysis: diagnostic value of glucose concentration in pleural fluid aspirate. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2002 Jul-Aug;22(4):525-8 (full text)
[2] Twardowski ZJ, Tully RJ, Ersoy FF et al. Computerized tomography with and without intraperitoneal contrast for determination of intraabdominal fluid distribution and diagnosis of complications in peritoneal dialysis patients. ASAIO transactions / American Society for Artificial Internal Organs 1990 Apr-Jun;36(2):95-103
[3] Juergensen PH, Rizvi H, Caride VJ et al. Value of scintigraphy in chronic peritoneal dialysis patients. Kidney international 1999 Mar;55(3):1111-9 (full text)
[4] Fenollosa MA, García García R, Escobedo JM et al. [Magnetic resonance hydrography in peritoneal dialysis]. Nefrologia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola Nefrologia 2006;26(6):726-33 (full text)
[5] Correas JM, Tranquart F, Claudon M et al. [Guidelines for contrast enhanced ultrasound (CEUS)--update 2008]. Journal de radiologie 2009 Jan;90(1 Pt 2):123-38; quiz 139-40 (full text)
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