Razionale

La corretta gestione del catetere peritoneale rappresenta uno dei capisaldi della buona pratica nella dialisi peritoneale. Le complicanze relative al catetere, all’exit-site ed al tunnel e la loro risoluzione, sono fra i più comuni problemi che si devono affrontare nella, conduzione della dialisi intracorporea.

Casistica e Metodi

Il catetere peritoneale rappresenta l'indispensabile strumento per l'avvio delle metodiche dialitiche peritoneali. Pertanto l'inserzione effettuata con la dovuta maestria, e la corretta gestione del catetere stesso sono di fondamentale importanza per la riuscita del trattamento. Come è noto esistono diversi tipi di catetere peritoneale e diverse tecniche di inserzione (Xie-2012 [1] (full text))(strippoli-2004 [2]). Ognuna di queste possono essere fonte di complicanze più o meno importanti (abreo-2016 [3]). Le infezioni correlate alla dialisi peritoneale sono una comune causa di perdita del catetere e la principale causa di drop-out. Le infezioni dell'Exit-site (ESI) rappresentano una via preferenziale per le infezioni del tunnel e le peritoniti, quindi la rigorosa cura dell'exit-site è da sempre enfatizzata nelle linee guida (Mushahar-2016 [4]) (Wong-2003 [5] (full text)). Presentiamo un caso di difficile gestione del catetere e dell’exit-site che non è stato possibile risolvere, che riteniamo emblematico della pratica quotidiana in peritoneale.

Risultati

Il caso riguarda un paziente di 56 aa, maschio, caucasico, ex operaio con esposizione professionale a tossici ambientali, diagnosi di diabete mellito all'età di 37 aa, seguito per progressivo decadimento della funzione renale e proteinuria in range nefrosico, fra gli accertamenti effettuati una biopsia renale (Ottobre 2011) il cui esito era: glomerulosclerosi globale e segmentaria, con focale discreta fibrosi interstiziale, atrofia tubulare e danno vascolare arteriosclerotico moderato. Avviava dialisi peritoneale con metodica CAPD da Giugno 2015. Ad Aprile 2015 posizionava catetere curvo V-Neck 63 cm coiled double cuff left, il 6 Maggio 2015 riposizionamento laparoscopico per dislocazione. Il 12 Maggio 2015 rimozione e posizionamento di catetere retto V-Neck 43 cm straight double cuff left. Il 7 luglio 2015 colturale sull’exit site positivo per St. Aureus, trattato con rifamicina, mupirocina, con colturale tampone nasale negativo, successivamente vista la persistenza di positività dal 12 Ottobre avvia vancomicina fino al 21 dello stesso mese. Nel frattempo il 25 settembre eseguiva ETG del tunnel del catetere con esito sostanzialmente negativo. Il 6 novembre 2015 colturale ancora positivo per St. Aureus. Si effettuava pertanto una Tc addome che confermava infezione del tramite sottocutaneo senza peritonite: ispessimento a verosimile genesi flogistica del tessuto adiposo sottocutaneo che circonda il catetere peritoneale, più evidente in corrispondenza del punto d'ingresso. Dopo discussione collegiale si optava per una revisione dell’exit-site e del tramite sottocutaneo, al fine di ottenere una detersione di ferita con guarigione per seconda intenzione, accettando però un incrementato rischio di peritoniti.

Il 02.12.15 il paziente effettuava intervento di esteriorizzazione del tramite sottocutaneo di catetere da dialisi peritoneale. Decorso regolare. Il controllo successivo del colturale exit-site confermava la positività per St. Aureus: avviava trattamento con amikacina 400 mg sistemica, alla conta leucocitaria nel liquido peritoneale 500 leucociti mm3 con polimorfonucleati 66%. Al controllo successivo del 26 gennaio: 210 leucociti mm3 con 43% polimorfonucleati.

Nell’ultimo colturale sull’exit site lo St. Aureus era ancora presente. Pertanto si rimuoveva il catetere peritoneale. Attualmente si sta procedendo a bonifica in attesa di riposizionare il catetere o passare ad HD.

Conclusioni

Riteniamo il caso emblematico delle difficoltà e complicanze possibili nel gestire un accesso per dialisi peritoneale.