Razionale

La sopravvivenza nel trapianto cardiaco è notevolmente migliorata dopo l’introduzione nei protocolli di terapia immunosoppressiva con Ciclosporina e Tacrolimus. Il noto effetto nefrotossico degli inibitori delle calcineurine ha avuto come diretta conseguenza nei pazienti trapiantati il progressivo deterioramento della funzione renale, con evoluzione verso stadi sempre più avanzati di Insufficienza renale cronica (IRC). Il 29% dei pazienti che sviluppano IRC dopo trapianto di organo solido evolvono verso lo stadio terminale (ESRD). Entrambe le condizioni (IRC ed ESRD) incidono negativamente sia sulla sopravvivenza, che sulla qualità della vita e sullo status socio-economico di tali pazienti. La maggior parte dei portatori di trapianto di cuore (o polmone) con ESRD vengono indirizzati al trattamento emodialitico. In letteratura non sono riportati consensus statement o studi controllati randomizzati che guidino nella scelta della modalità dialitica sostitutiva in tali pazienti immunodepressi. Senz’altro il rischio di eventi infettivi peritonitici e la minore sopravvivenza della tecnica possono spiegare il limitato utilizzo di tale metodica nei trapiantati di cuore o polmone. 

La dialisi peritoneale rappresenta una valida proposta di trattamento sostitutivo in tali pazienti, per il mantenimento della funzione renale residua, per il miglior controllo dei volumi legati a dieta ed intake di liquidi, per il self-management della terapia, per la gestione delle co-morbidità cardiovascolari, per il minor rischio di trasmissione virale e di infezioni catetere venoso-correlate. (Quirós-Ganga PL - 2015 [1] (full text)), (Bertoli SV - 2005 [2]) L’evento peritonitico rappresenta ovviamente la complicanza più temibile ed impone uno stretto protocollo di sorveglianza nel follow up ambulatoriale. (Guru P - 2015 [3]) (Davies S - 2014 [4])

Riportiamo la nostra esperienza in due casi.

Casi Clinici

CASO 1

Maschio di 31aa, affetto da Cardiomiopatia dilatativa, sottoposto a trapianto cardiaco all’età di 17aa ed avviato ad un protocollo di terapia immunosoppressiva con ciclosporina ed everolimus.. Nel corso del follow up cardiochirurgico è stato registrato un progressivo peggioramento dei valori depurativi verso uno stadio terminale di IRC, associato ad un’ evoluzione clinica verso uno stato anasarcatico, sostenuto da una ridotta risposta ai diuretici somministrati a dosi massimali. Pertanto, giunto in urgenza alla nostra osservazione, viene sottoposto a trattamento emodialitico previo impianto di CVC giugulare. Successivamente, dopo accurata valutazione clinica e dettagliato colloquio informativo con il paziente ed i suoi genitori, viene proposta la Dialisi peritoneale. L’impianto del catetere peritoneale viene eseguito per via videolaparoscopica in anestesia generale senza complicanze. Dopo un adeguato break in in cui ha proseguito la terapia emodialitica, è stato avviato al programma di APD notturno. Diuresi residua (600-1000cc/die) conservata per circa 12 mesi.

Il prosieguo della terapia dialitica è stato regolare per circa 38 mesi, quando per scelta personale (turbe del sonno per stato ansioso) ha deciso di proseguire in CAPD. Nessun ricovero ospedaliero, stabilità emodinamica e cardiaca. Si è verificato un solo episodio di Peritonite da Stafilococco aureo risolto con antibioticoterapia mirata (tampone nasale negativo). Dopo 4aa viene sottoposto a trapianto renale da donatore cadavere e, attualmente, è in buono stato di salute.

CASO 2

Maschio di 45aa, affetto da Cardiopatia dilatativa, sottoposto a trapianto cardiaco all’età di 29aa e avviato ad un protocollo immunosoppressivo con ciclosporina ed everolimus. Dopo 13 aa di follow up cardiochirugico e nefrologico per il progressivo peggioramento della funzione renale, giunge alla nostra attenzione per insorgenza di grave scompenso cardiaco refrattario complicato da ascite, ipertensione portale, anasarca. Dopo valutazione chirurgica ed anestesiologica, viene sottoposto ad intervento per via video-laparoscopica di impianto di catetere peritoneale: al tavolo operatorio drenaggio di circa 7 litri di ascite. Nei giorni successivi, vengono eseguiti scambi giornalieri in CAPD, volti soprattutto a drenare l’ascite, con progressiva risoluzione dello stato anasarcatico, raggiungimento di una soddisfacente stabilità emodinamica e miglioramento clinico soggettivo, con recupero di una diuresi di circa 800 cc. Dopo adeguato training, viene inviato a domicilio con un programma di APD notturna a volumi di carico successivamente modulati per una non ottimale compliance dietetica (eccessivo introito idrosalino) e per la perdita della diuresi residua dopo 22 mesi. Si è verificato un solo evento peritonitico in 36 mesi di trattamento APD, documentato dal riscontro colturale di positività per lo Streptococcus lugdunensis, trattato e risolto con antibioticoterapia intraperitoneale come da antibiogramma.

Prosegue sempre il follow up cardiochirurgico presso il Centro di riferimento: recente impianto di PM bicamerale per persistente bradicardia ed episodi lipotimici recidivanti. È in lista d’attesa per trapianto renale e prosegue il trattamento APD notturno, con recente integrazione di sacca con Aminoacidi.

Conclusioni

Nella nostra esperienza la dialisi peritoneale si è presentata come una valida opzione di trattamento sostitutivo nei portatori di trapianto cardiaco in ESRD, così come abbiamo già verificato nello scompenso cardiaco refrattario, per il ridotto tasso di ospedalizzazione, la maggiore stabilità emodinamica, il mantenimento della diuresi residua, la migliore qualità di vita legata alla domiciliarizzazione della terapia. Certamente la condizione di paziente immunodepresso impone un monitoraggio continuo per la prevenzione degli eventi peritonitici.