RAZIONALE

La dieta ipoproteica (Low Protein Diet, LPD) svolge un ruolo fondamentale nel rallentamento della progressione della malattia renale cronica e nel posticipare l’inizio della dialisi, mantenendo un adeguato stato nutrizionale e garantendo un buon controllo metabolico. Mitch 2004 [1] (full text).

Il dibattito sull’utilizzo della LPD, però, è ancora aperto, in quanto alcuni Autori ritengono elevato il rischio di malnutrizione, in particolare in alcune categorie di pazienti. Franch 2009 [2], Fouque 2007 [3], Graves 2007 [4]. In letteratura è stato evidenziato come l’aderenza alle prescrizioni dietetiche possa essere influenzata dal grado di istruzione. Paes-Barreto 2013 [5].

Questo caso clinico vuole dimostrare come, anche in presenza di una difficoltà importante, rappresentata dall’analfabetismo, sia possibile utilizzare la LPD con successo. 

CASO CLINICO

Una donna di 77 anni giunse nel nostro Ambulatorio Predialisi a Novembre 2014. Nel 2006 era stata sottoposta ad un’agobiopsia renale, con diagnosi di glomerulonefrite focale e segmentaria idiopatica, con associato danno tubulo-interstiziale.

All’anamnesi patologica, la paziente presentava una lunga storia di ipertensione arteriosa. Nel 2011 era stata sottoposta ad una tiroidectomia totale per un gozzo colloido-cistico multi nodulare. Nel 2013 era stata sottoposta ad una mastectomia radicale sinistra per carcinoma duttale infiltrante. Da diversi anni presentava, inoltre, perdita di un discreto numero di denti, con conseguenti difficoltà alla masticazione.

La paziente viveva con il marito e aveva quattro figli. Un figlio effettuava l’emodialisi ed era deceduto pochi anni prima per una sepsi.

I principali dati biochimici e la terapia sono riportati nelle figure 1 e 2. L’anamnesi dietetica aveva posto in evidenza un eccessivo apporto proteico (1 g/kg/die) con un elevato consumo di pasta e pane. È stata quindi prescritta una LPD, con target proteico di 0,6 g/kg/die, con alimenti aproteici.

Inizialmente la paziente presentò un’ulteriore peggioramento della funzione renale, riportando grandi difficoltà a seguire le indicazioni dietetiche. Dato che la paziente appariva motivata a seguire un percorso che potesse posticipare la dialisi, furono coinvolti i figli, che si dimostrarono disponibili a supportare la madre.

Nelle visite successive la funzione renale migliorò significativamente. Quando chiedemmo come stesse riuscendo a seguire le indicazioni dietetiche, la paziente ci mostrò le immagini riportate nelle figure 3 - 4 - 5. La figlia, con ritagli di giornale e di volantini pubblicitari, aveva tradotto in figure le prescrizioni dietetiche, consentendo alla paziente di poter seguire adeguatamente la dieta e di poter cucinare da sola. In questa occasione scoprimmo quindi che era totalmente analfabeta e che, per pudore, aveva tenuto nascosta questa importante informazione.

Con l’aiuto di questo supporto visivo, la paziente è riuscita a seguire la dieta con una buona compliance, che le ha permesso di mantenere GFR stabile e un stato nutrizionale soddisfacente (figura 1). Ad oggi, dopo quasi due anni, la paziente effettua ancora una terapia conservativa.

DISCUSSIONE

Questo caso clinico dimostra come una LPD possa essere seguita anche in contesti dove le premesse non sembrano ottimali. L’analfabetismo, infatti, è un ostacolo importante, in quanto la mancanza di punti di riferimento scritti rende più complessa la gestione quotidiana. Morony 2015 [6]. All’atto della prescrizione di una dieta, la valutazione del grado di scolarizzazione del paziente è un punto da non sottovalutare, perché anche la migliore dieta possibile non porterà a nessun beneficio clinico se non è comprensibile per il paziente. Hadžiabdić 2015 [7], Khan 2012 [8] (full text).

La nostra paziente presentava questo grande ostacolo: infatti non era scolarizzata e non era in grado pertanto di poter seguire una dieta scritta. Nonostante le difficoltà iniziali, abbiamo deciso di continuare questo percorso perché la paziente, che aveva avuto l’esperienza del figlio in emodialisi, rifiutava con decisione la possibilità di intraprendere una terapia sostitutiva della funzione renale.

L’idea della figlia di convertire in formato grafico le indicazioni dietetiche ha consentito alla paziente di seguire in maniera ottimale il piano dietetico. Come si può vedere dalle figure 3 - 4 - 5, utilizzando ritagli di giornale e di volantini pubblicitari, è stato composto un collage che indicava la tipologia del pasto, sulla base delle indicazioni dello schema dietetico, che quindi la signora poteva comprendere con facilità. Attraverso i simboli dell’orologio e del sole o la luna con le stelle, la paziente riusciva ad individuare a quale pasto si riferissero le immagini. La signora sapeva che la pasta, il riso, il pane e le fette biscottate dovevano essere sostituiti con gli alimenti aproteici, in maniera da ridurre l’apporto proteico complessivo e raggiungere il target adeguato alla sua funzione renale residua.

In questa maniera, si è potuta ottenere un’adeguata compliance alla dieta, migliorando la qualità di vita e riducendo lo stress per la paziente, che era in grado di seguire la dieta senza necessità della presenza costante dei familiari, i quali, per esigenze lavorative e personali, non potevano offrire un’assistenza continua. Questa strategia ha permesso di ottenere una stabilizzazione della funzione renale residua, consentendo di assecondare il desiderio della paziente di non iniziare il trattamento dialitico.

CONCLUSIONI

Questo caso clinico dimostra come sia possibile ottenere una buona compliance alla LPD anche in pazienti che presentino barriere culturali. La personalizzazione della LPD gioca un ruolo fondamentale nella riuscita del programma, consentendo di rallentare la progressione del danno renale e di posticipare l’eventuale inizio della terapia dialitica. Tale personalizzazione deve tener conto, oltre che delle caratteristiche cliniche, anche delle capacità di comprensione del paziente, che possono ostacolare la corretta aderenza alla dieta. Una adeguata gestione dell’alimentazione non è solo un mezzo per ritardare l’avvio della terapia sostitutiva, ma anche una chiave per una qualità di vita superiore.