UN CASO DI INSUFFICIENZA RENALE ACUTA A LENTA RISOLUZIONE

La dialisi peritoneale è stata utilizzata fin dal 1920 per trattare quadri di insufficienza renale acuta (IRA), ma è solo nel 1946 che viene descritto un caso clinico in cui il paziente sopravvive grazie al trattamento dialitico peritoneale (DP). (Frank H 1946) [1]

Successivamente, grazie all’utilizzo di metodiche extracorporee tecnologicamente avanzate, tale metodica è stata progressivamente abbandonata nel trattamento del danno renale acuto. (Uchino S,2005 [2]) (Basso F 2010) [3] (full text)

Questo nonostante ci siano studi che hanno dimostrato una pari efficacia. (George J 2011) [4] (full text) (Gabriel 2008 [5])

Recentemente è emerso come la DP nel trattamento dell’IRA sia più frequentemente utilizzata nei paesi in via di sviluppo, dove le risorse economiche sono limitate. (6) (Gaiao S2012 [6] (full text))

Vi è tuttavia ancora molto da stabilire sulla dose dialitica efficace, e non ci sono ancora regimi di trattamento standardizzati comuni. (Ponce D 2011) [7]

Descriviamo il caso clinico di una donna di 85 anni ipertesa, giunta alla nostra osservazione per IRA pre-renale oligo-anurica, con probabile danno d'organo pre-esistente e misconosciuto. Avviato in regime di urgenza trattamento emodialitico, si è assistito a parziale recupero della funzione renale, con diuresi residua valida. Ritenendo la paziente candidata a trattamento dialitico cronico, è stata avviata a metodica dialitica peritoneale.

Caso clinico

• Donna di 85 anni
• Ipertesa dall’età di 60 anni circa, in terapia farmacologica
• Giugno 2013 intervento di cataratta (cr.1.14 mg/dl)
• Settembre 2013 giungeva in DEA per oligo-anuria e malessere, riscontro di grave bradicardia jatrogena (atenololo) e quadro uremico (Crs 6 mg/dl). Ecografia renale: Rene ds dimensioni morfologia ed eco-struttura regolare diametro longitudinale di 10,5 cm; rene sx ridotto di dimensioni con diametro longitudinale di 7 cm, riduzione del rapporto C/M
• Posizionato CVC femorale dx ed avviato trattamento emodialitico in urgenza, dopo 5/6 gg ripresa della diuresi, inefficace ai fini depurativi, (figura 1) per cui proseguiva emodialisi con ritmo trisettimanale. Dal punto di vista cardiaco ripresa di ritmo sinusale; FE 70%-dilatazione bi-atriale
• Ritenendola candidata a trattamento dialitico cronico, la paziente sceglieva metodica peritoneale ed in data 18/11/2013 si attuava drop out dall’emodialisi, metodica APD 5gg/sett. con l'ausilio del caregiver (dapprima marito, successivamente figlio)
• Febbraio 2014 comparsa di prolasso rettale. Sottoposto a correzione chirurgica maggio 2014.
• Aprile 2014 infezione exit-site da STAPHYLOCOCCUS AUREUS meticillino sensibile, a lenta risoluzione
• Maggio 2014 valutato il quadro clinico e la discreta funzionalità renale residua (FRR), si decideva per riduzione della dose dialitica, e modifica della metodica da APD a CAPD (3 scambi die) (figura 2-3)
• Novembre 2014 risoluzione chirurgica di duplice ernia addominale crurale ed ombelicale e contestuale revisione chirurgica del tunnel CP e cuff-shaving per recidiva di infezione exit-site
• Dicembre 2014 per l’ulteriore miglioramento della FRR si riduceva ulteriormente dose dialitica: 2 scambi die con riduzione dei lt di scambio (2 lt die)
• Febbraio 2015 frattura traumatica sotto capitata del collo femorale sx, veniva sottoposta ad intervento chirurgico
• Aprile 2015 episodio di peritonite franca, germe isolato STAPHYLOCOCCUS AUREUS meticillino-sensibile. Nel dubbio di colonizzazione del catetere, lo stesso è stato rimosso nell’ottica di un successivo riposizionamento in sede controlaterale; non si è ritenuto necessario drop-out temporaneo in emodialisi
• Maggio 2015 funzionalità renale stabile con diuresi valida, per cui si optava per sospensione del trattamento dialitico ed avvio di regime dietetico moderatamente ipoprotetico, con attento monitoraggio clinico ematochimico (figura 2-3).
• In atto la paziente prosegue monitoraggio mensile; a distanza di 12 mesi la pz non necessita di ripresa del trattamento sostitutivo (crs 3 mg/dl).

Conclusioni

Il caso clinico descritto suggerisce come in particolari situazioni cliniche, nello specifico anziani con angiosclerosi cui si sovrappongono eventi di acuzie (IRA su IRC), la DP possa permettere una valida depurazione e contestualmente il mantenimento della diuresi residua, quindi il recupero della funzione renale, che, seppur non completa, può consentire la sospensione del trattamento sostitutivo, cosa decisamente meno probabile se si fosse mentenuto stabilmente un programma di emodialisi. (Brett Cullis,2014 [8])

È opportuno segnalare però che nel periodo di terapia dialitica, sono state registrate alcune complicanze infettive legate alla metodica ed alla nota fragilità dei pazienti uremici anziani.(Gabriel 2008 [5])

Riteniamo quindi che in casi selezionati, la DP vada tenuta in giusta considerazione nel trattamento di quadri di IRA con diuresi residua conservata. (Ponce D, Buffarah MB, Goes C, Balbi A 2015) [9] (full text)

Il trattamento intracorporeo infatti, potrebbe migliorare l’outcome renale a medio e lungo termine.