La farmaco-economia è definita come ”La descrizione e l’analisi dei costi di una terapia farmacologica sostenuta dal Sistema Sanitario Nazionale e dalla Società” (Just P 2008 [1]). In un momento di crisi globale il controllo della spesa sanitaria diventa un argomento critico: occorre infatti contenere il costo della sanità pubblica senza però compromettere la qualità dell’offerta e dello stato di salute della popolazione.
La Clinical Governance è una strategia di politica sanitaria mediante la quale le Organizzazioni Sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei servizi e del raggiungimento-mantenimento di elevati standard assistenziali, favorendo in tal modo la creazione di un ambiente che sostenga l’espressione dell’eccellenza professionale. Parliamo quindi di coerente capacità di gestione, indirizzo e monitoraggio dei processi sanitari al fine di assicurare la qualità delle prestazioni. L’invecchiamento demografico in Italia è un fattore allarmante in quanto la popolazione di età superiore a 65 anni rappresenta il 18,1% della popolazione generale e sembrerebbe destinato a crescere ulteriormente. Ovviamente questo è un dato che dovrebbe far riflettere, in quanto è per lo più la popolazione di questa fascia di età ad essere colpita da malattie croniche come l’ Insufficienza Renale, con aumento della richiesta di assistenza, sia essa farmaceutica, riabilitativa e/o ospedaliera/territoriale
L’Insufficienza Renale Cronica è una malattia di grande impatto sulla Sanità Pubblica per la sua incidenza oltre che per l’aumento dell’età media e delle comorbidità dei pazienti che necessitano di trattamento dialitico. Esistono principalmente due tipi di trattamento sostitutivo della funzione renale: l’emodialisi, che si pratica quasi esclusivamente presso centri ospedalieri e/o ambulatoriali, e la dialisi peritoneale, che il paziente pratica presso il proprio domicilio, dove viene addestrato alla gestione della metodica fin dalle prime fasi di break-in (Komenda P 2010 [2] (full text))
Il termine Spending Review fa riferimento ad una serie di procedure o istituzioni legate alle decisioni, alla gestione e al controllo della Spesa Sanitaria Nazionale. Essa nasce con lo scopo di razionalizzare la spesa pubblica e di rafforzarne il controllo. Ci si deve quindi interfacciare con la realtà e valutare la scarsità di risorse presenti, facendole fruttare in modo quanto più efficiente possibile, valutando sempre il rapporto rischio-beneficio-costo così da scegliere l’alternativa migliore sotto ogni punto di vista.
Scopo del nostro lavoro è quello di quantificare i costi della PD rispetto all'HD. I pazienti oggetto dello studio hanno cominciato il trattamento dialitico con un volume di filtrato glomerulare (VGF) compreso tra 10 mL/min e 3 mL/min.
Il periodo di inizio del trattamento dialitico è compreso tra il 2013 e il 2015.
Nel nostro centro la PD viene interamente svolta al domicilio del paziente fin subito dopo il posizionamento del catetere peritoneale (dal break in al completamento dell'addestramento), mutuando un modello simile all'Assistenza Domiciliare Integrata: abbiamo definito questa procedura Integrated Home Peritoneal Dialysis (IHPD). Il paziente si reca al centro di riferimento ogni mese per i controlli clinici, emato-chimici e nutrizionali e per il PET una volta all'anno. Come previsto nel contratto di appalto in “service full-risk” l’Azienda fornitrice si prende carico delle consegne e ritiro periodici del materiale e della assistenza tecnica. Prima che il paziente sia reso formalmente idoneo alla IHDP una commissione composta da medici e infermieri effettua un sopralluogo per valutare l’igiene dell’ambiente, la situazione familiare, e gli eventuali interventi correttivi per ridurre al massimo l’impatto della carica batterica/micotica ambientale. Tale procedura è stata valutata da una apposita Commissione di accreditamento e valutazione della ASL e formalmente deliberata come Procedimento Aziendale.
Per definire l’eventuale differenza dei costi tra ambedue i trattamenti abbiamo valutato:
i costi diretti (inserimento catetere peritoneale, giornate ricovero necessarie per l’accesso vascolare e peritoneale, ricoveri per patologie correlate alla metodica depurativa, costo di tutte le figure personali coinvolte, costi service e farmaci). In HD è stato considerato un rapporto infermieri: pazienti durante il turno dialitico di 1: 3,5 più il costo ribaltato di Nefrologo, OSS, coordinatore comparto. Gli OSS non risultano più necessari per lo svolgimento del trattamento PD.
i costi indiretti (movimentazione dei pazienti e del personale al domicilio del paziente, costi autovettura, comunicazioni, i costi amministrativi ribaltati dalla ASL (15-20%).
qualora i farmaci non fossero coperti da contratto, si fa riferimento al prezzo riportato sul CFO (compendio farmaceutico ospedaliero)
Il Periodo di osservazione si riferisce a 12 mesi di trattamento.
Abbiamo preso in considerazione 10 pazienti (7 maschi e 3 femmine) in HD e 10 pazienti in IHDP (7 maschi e 3 femmine) entrati in dialisi tra il 2013 e il 2015; l’eta media in IHPD era di 73,7 + 9,14, in HD 69,8 + 8,45.
Da una prima analisi si può osservare che i costi diretti in HD erano pari a € 33.497,01/12 mesi/10 pazienti (media tra il 50% di HD bicarbonato standard ed il 50% di HDF on-line in post-diluizione); in PD erano pari a € 18.201,55/12 mesi/10 pazienti (media tra 60% APD e 40% CAPD ); i costi indiretti in HD erano pari a € 6.699,4/12 mesi/10 pazienti in IHPD erano di 3640,71/12 mesi/10 pazienti (grafico 1).
La terapia farmacologica in HD:
La terapia annua dei 10 pazienti in HD oggetto dello studio prevede un costo totale di circa € 94.502,5 + 27.010.
La terapia farmacologica in Dialisi Peritoneale:
La terapia farmacologica in PD, dei 10 pazienti oggetto dello studio, prevede un costo annuo totale di € 52.100 + 27.762.
La nostra analisi dimostra inconfutabilmente una notevole proiezione di risparmio in un anno di € 15293,47 soprattutto quando l’autocura si svolge dall’inizio al domicilio del paziente per il minor impegno del personale dedicato, minor consumo di farmaci, minor incidenza di ricoveri. Anche i costi indiretti, quali assenza di rimborso per il trasporto dei pazienti, minor utilizzo dei servizi logistici, sono a favore del trattamento soprattutto nella nostra particolare scelta in IHPD. (Rubin J 1990) [3]
La deospedalizzazione, anche laddove l’assistenza a domicilio integra la cura domestica, è nettamente favorevole dal punto di vista economico, una ragione è culturale e riflette una tendenza alla rivalutazione dell’individuo nell’ambito clinico: si parla, infatti, con sempre maggiore frequenza, di trattamenti “sartoriali” e di “slow medicine”, adattati alle necessità del paziente. (Agar JW 2005, [4] Oreopoulos DG 2009) [5].
[1] Just PM, Riella MC, Tschosik EA et al. Economic evaluations of dialysis treatment modalities. Health policy (Amsterdam, Netherlands) 2008 May;86(2-3):163-80
[2] Komenda P, Copland M, Makwana J et al. The cost of starting and maintaining a large home hemodialysis program. Kidney international 2010 Jun;77(11):1039-45 (full text)
[3] Atkinson RC, Rubin J Complications of Tenckhoff catheters post removal. ASAIO transactions / American Society for Artificial Internal Organs 1990 Jul-Sep;36(3):M501-2
[4] Agar JW, Mahadevan K, Knight R et al. 'Flexible' or 'lifestyle' dialysis: is this the way forward? Nephrology (Carlton, Vic.) 2005 Oct;10(5):525-9
[5] Oreopoulos DG, Thodis E, Passadakis P et al. Home dialysis as a first option: a new paradigm. International urology and nephrology 2009;41(3):595-605
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