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Sessione 2°

NEUTROPHIL GELATINASE-ASSOCIATED LIPOCALIN (NGAL) IN DIALISI PERITONEALE: LO SPECCHIO DEL PERITONEO

comunicazione

Figura 1 di 25.



Figura 2 di 25.

La dialisi peritoneale rappresenta una modalità dialitica scelta da circa l'11% della popolazione totale nefropatica. Jain AK-2012 [1]



Figura 3 di 25.

La dialisi peritoneale oggi deve essere considerata come una tecnica dialitica di pari livello rispetto l’emodialisi. Non devono essere considerate come tecniche escludentesi a vicenda. E’ stato inoltre proposto uno studio su 76 pazienti che si sottoponevano ad una terapia combinata di dialisi peritoneale e emodialisi al fine di ottimizzare la dose dialitica e l’ultrafilatrazione, dopo la perdita della funzione renale residua. Moriishi M-2010 [2]



Figura 4 di 25.

La perdita della funzione renale residua si associa ad un incrementato rischio di mortalità, tra i pazienti uremici sottoposti a terapia dialiticaLiao CT-2009 [3] (full text)

Inoltre è stato dimostrato come in pazienti sottoposti a trapianto renale, la provenienza da una dialisi peritoneale si associava ad una minore morbilità, una migliore funzione renale preservata e ad una migliore funzione del graft, rispetto a pazienti trattati precedentemente con emodialisi.

Domenici A-2011 [4] (full text)



Figura 5 di 25.

Si mette in evidenza come purtroppo la prevalenza delle diverse tecniche di dialisi peritoneale nella regione Sicilia sia enormemente al di sotto della media nazionale.



Figura 6 di 25.



Figura 7 di 25.

Abbiamo fatto diagnosi di peritonite in presenza di effulente torbido con una conta cellulare patologica, definita da un numero di leucociti > 100 /mm3, con il 50% di neutrofili polimorfonucleati. Keane WF-2000. [5] (full text)



Figura 8 di 25.

Tra le cause di morte più frequenti bisogna segnalare gli accidenti cerebrovascolari acuti, le cause cardiache e infettive peritonitiche. Bisogna inoltre sottolineare come il 17% delle cause di morte rimane sconosciuta. Wang AY-2007 [6]



Figura 9 di 25.

La peritonite rappresenta una seria complicanza che si associa con una incrementata morbilità ed è la principale responsabile del fallimento della tecnica dialitica. Chaudhary K.-2011 [7] (full text)

I cambiamenti deleteri cui va incontro la membrana peritoneale sono spesso associati ad una perdita di efficacia dialitica che può portare ad un fallimento della tecnica. L’assottigliamento dello strato mesoteliale è una alterazione istopatologica che spesso caratterizza questa evenienza. J. D. Williams-2002 [8] (full text)



Figura 10 di 25.

Obiettivi dello studio: 

Abbiamo voluto valutare se NGAL sia un marker di danno peritoneale in pazienti sottoposti a dialisi peritoneale. Per verificare ciò lo abbiamo testato in due condizioni completamente diverse ma che determinano entrambi uno stress peritoneale. Abbiamo infatti studiato l’NGAL in condizioni di peritonite, quindi uno stress importante e iperacuto per il peritoneo e lo abbiamo studiato in pazienti che cronicamente sono sottoposti a terapia dialitica. In quest’ultimo caso non solo abbiamo valutato come il tempo della dialisi influisca sul peritoneo ma anche come le diverse soluzioni utilizzate ne possano compromettere la sua struttura e funzione.



Figura 11 di 25.

NGAL è una piccola proteina di 25Kd, inizialmente riscontrata  nei neutrofili e legata all’enzima gelatinasi. Appartiene  alla superfamiglia delle lipocaline.

Dopo diversi stimoli, i neutrofili così come pure una moltitudine di altre tipologie cellulari, non appartenenti al sistema immune, tra cui le cellule tubulari renale, producono NGAL. Bolignano D.-2008 [9]



Figura 12 di 25.



Figura 13 di 25.

Abbiamo arruolato 20 pazienti con peritonite. Sono stati raccolti campioni di sangue e di liquido peritoneale prima della peritonite, per ottenere livelli basali (T0) di NGAL sierico (sNGAL) e di NGAL del liquido peritoneale (lpNGAL).I prelievi sono stati effettuati al momento della diagnosi di peritonite (T-1) e sino alla risoluzione della stessa (T-end).



Figura 14 di 25.

Possiamo notare come vi sia un importante incremento dei livelli di NGAL sierico e del liquido peritoneale al momento dell’esordio della peritonite, rispetto ai valori basali.



Figura 15 di 25.

Esempio di andamento di sNGAL e lpNGAL in un paziente con episodio di peritonite. Importante riduzione dei valori della lipocalina dopo inizio della terapia empirica con antibiotici per via sistemica e intraperitoneale.



Figura 16 di 25.

L’andamento di NGAL sierico segue quello dei leucociti nel sangue. Si evidenzia infatti come in entrambi i casi si ottengono i picchi al momento di esordio della peritonite con ritorno ai valori normali dopo 6 giorni. Abbiamo inoltre riscontrato come questo trend non venga influenzato dall’eziologia dell’evento infettivo



Figura 17 di 25.

Per quel che concerne invece l’andamento dei livelli di NGAL e leucociti nel liquido peritoneale, abbiamo dimostrato come la lipocalina si riduce almeno 24 ore prima rispetto ai globuli bianchi. Inoltre mentre quest’ultimi tornano a valori di normalità dopo 7 giorni, la normalizzazione di NGAL la si ottiene dopo circa 30 giorni. Si può desumere che sino ai primi 7 giorni la produzione di NGAL sia da ascrivere principalmente ai globuli bianchi, ma che poi sia sintetizzato esclusivamente da parte delle cellule mesoteliali, come espressione di uno stress cronico.



Figura 18 di 25.

Abbiamo inoltre evidenziato correlazioni dirette tra i livelli di NGAL e globuli bianchi sia sistemici che nel liquido di dialisi. La correlazione diretta è stata evidenziata solo per i valori riscontrati all’esordio della peritonite. Non vi era correlazione né tra i valori basali né dopo la risoluzione dell’insulto infettivo



Figura 19 di 25.

Sono necessari ulteriori studi e trial clinici per poter comunque validare questi dati, al fine di inserire l’NGAL nella flow chart diagnostica della peritonite.



Figura 20 di 25.

Abbiamo studiato 30 pazienti sottoposti a terapia dialitica peritoneale manuale (CAPD) (18 uomini, 12 donne, età media 52.3 ± 23.1 anni)  per 12 mesi. Tutti i pazienti effettuavano tre scambi diurni con sosta breve (2 ore) utilizzando una soluzione di 2 litri, avente come tampone bicarbonato e lattato, e a base di glucosio, alla concentrazione di 1.36% (Physioneal 40, 1.36%). In base alla tipologia della soluzione utilizzata nello scambio notturno, associato alla sosta maggiore (8 ore), sono stati suddivisi in tre gruppi:

1,36-Group: trattato con soluzione a base di glucosio alla concentrazione di 1.36%

2,27-Group: trattato con soluzione a base di glucosio alla concentrazione di 2.27%

Icodextrin Group: trattato con Icodestrina 7.5%. 



Figura 21 di 25.

È noto come la sopravvivenza della tecnica peritoneale sia strettamente correlata al corretto funzionamento del peritoneo.

La continua esposizione alle soluzioni dialitiche rappresenta il principale fattore di sviluppo delle alterazioni a carico della membrana peritoneale. Topley N-1994 [10] (full text)

Da un punto di vista funzionale, parlare di fallimento della tecnica significa avere una insufficiente capacità di rimuovere I fluidi in eccesso. Una ultrafiltrazione insufficiente è definita dalla presenza di una ultrafiltrazione netta < 400 ml riscontrata dopo una sosta di 2 ore dopo somministrazione di soluzioni al 3.86 o 4.25 di glucosio. Mujais S-2000 [11] (full text)

Negli ultimi anni sono state introdotte diverse soluzioni dialitiche più biocompatibili, con la speranza di ridurre l’incidenza di fallimento della tecnica e della mortalità dei pazienti. Pajek J-2009 [12] (full text)



Figura 22 di 25.

Dopo la prima seduta dialitica non abbiamo riscontrato alcuna differenza nella conta dei globuli bianchi nel liquido peritoneale in tutti e tre i gruppi. lpNGAL non ha subito variazioni nei gruppi trattati con soluzioni a base di glucosio, mentre abbiamo riscontrato un suo incremento statisticamente significativo nel gruppo trattato con icodestrina.

Al tempo DP6 lpNGAL si presentava incrementato, rispetto al DP1, in tutti e tre i gruppi, con i maggiori livelli riscontrati nel gruppo trattato con icodestrina. Stesso trend dopo 12 mesi, ma con livelli statisticamente più elevati.

Anche la conta dei globuli bianchi, dopo 6 e 12 mesi di terapia, hanno presentato un incremento. Anche in questo caso è il gruppo Icodestrina ad avere i valori più elevati, ma sempre nei limiti della normalità (< 100 cellule /mm3)



Figura 23 di 25.



Figura 24 di 25.



Figura 25 di 25.



BibliografiaReferences

[1] Jain AK, Blake P, Cordy P et al. Global trends in rates of peritoneal dialysis. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2012 Mar;23(3):533-44

[2] Moriishi M, Kawanishi H, Tsuchiya S et al. Impact of combination therapy with peritoneal dialysis and hemodialysis on peritoneal function. Advances in peritoneal dialysis. Conference on Peritoneal Dialysis 2010;26:67-70

[3] Liao CT, Chen YM, Shiao CC et al. Rate of decline of residual renal function is associated with all-cause mortality and technique failure in patients on long-term peritoneal dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2009 Sep;24(9):2909-14 (full text)

[4] Domenici A, Comunian MC, Fazzari L et al. Incremental peritoneal dialysis favourably compares with hemodialysis as a bridge to renal transplantation. International journal of nephrology 2011;2011:204216 (full text)

[5] Keane WF, Bailie GR, Boeschoten E et al. Adult peritoneal dialysis-related peritonitis treatment recommendations: 2000 update. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2000 Jul-Aug;20(4):396-411 (full text)

[6] Wang AY Cardiovascular risk factors in peritoneal dialysis patients revisited. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2007 Jun;27 Suppl 2:S223-7

[7] Chaudhary K Peritoneal Dialysis Drop-out: Causes and Prevention Strategies. International journal of nephrology 2011;2011:434608 (full text)

[8] Williams JD, Craig KJ, Topley N et al. Morphologic changes in the peritoneal membrane of patients with renal disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2002 Feb;13(2):470-9 (full text)

[9] Bolignano D, Donato V, Coppolino G et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a marker of kidney damage. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2008 Sep;52(3):595-605

[10] Topley N, Coles GA, Williams JD et al. Biocompatibility studies on peritoneal cells. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 1994;14 Suppl 3:S21-8 (full text)

[11] Mujais S, Nolph K, Gokal R et al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2000;20 Suppl 4:S5-21 (full text)

[12] Pajek J, Kveder R, Bren A et al. Short-term effects of bicarbonate/lactate-buffered and conventional lactate-buffered dialysis solutions on peritoneal ultrafiltration: a comparative crossover study. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2009 May;24(5):1617-25 (full text)

release  1
pubblicata il  21 marzo 2012 
da Lacquaniti A.1, Donato V.1, Fazio MR.1, Chirico V.2, Lucisano S.1, Mondello P.1, Lupica R.1, Cernaro V.1, Buemi M.1, Aloisi C1.
(1UOS Dialisi Peritoneale. Policlinico Universitario “G. Martino” Università Di Messina 2UOC Scienze Pediatriche. Policlinico Universitario “G. Martino” Università Di Messina )
Parole chiave: Adeguatezza dialitica, APD, CAPD, Kt/V, marcatori precoci, peritoniti
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