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Selezione dei pazienti, complicanze non infettive e peritoniti

Prevenzione e terapia delle peritoniti

presentazione

Figura 1 di 62.


Figura 2 di 62.

La peritonite rimane una delle più importanti complicanze della dialisi peritoneale (DP). Una peritonite severa e prolungata può danneggiare la membrana peritoneale con conseguente drop out dalla tecnica. La peritonite contribuisce, inoltre, alla morte nel 16% delle morti in DP. Ecco perchè la comunità peritoneale continua a focalizzare la propria attenzione sulla prevenzione e trattamento delle peritoniti  Li PK -  2010 [1] [1](full text)


Figura 3 di 62.

Nel 2011 l'ISPD (Società Internazionale di Dialisi Peritoneale) ha pubblicato una position statement sulla riduzione dei rischi da infezione correlati alla DP, vale a dire: infezione dell'exit site, del tunnel sottocutaneo del catetere peritoneale e peritoniti. Piraino B. - 2011 [2]


Figura 4 di 62.

I recenti studi evidenziano una sorprendente variabilità, tra centro e centro, nell'incidenza delle peritoniti: si va da incidenze basse ( 0,06 episodi/anno in un programma di Taiwan) ad incidenze molto alte (1,66 episodi/anno in un programma pediatrico in Israele) Piraino B. - 2011 [2]


Figura 5 di 62.

Questa marcata variabilità può, solo in parte, essere spiegata dall' accuratezza nella raccolta dei dati. Sicuramente giocano un ruolo importante le differenze nei protocolli di training e di prevenzione delle infezioni.  


Figura 6 di 62.

Il team nefrologico (costituito dal nefrologo, infermieri e, quando presenti anche dal dietista e dall'assistente sociale) dovrebbe effettuare, regolarmente, degli incontri per esaminare l'incidenza e la cause delle infezioni; identificare i problemi, adottare delle soluzioni e verificare i risultati. Tale approccio rappresenta la chiave di successo di un programma di DP (Opinion). Piraino B. - 2011 [2]


Figura 7 di 62.

Vie di contaminazione


Figura 8 di 62.

Vie di contaminazione e microrganismi


Figura 9 di 62.

Importanza del training nel prevenire le infezioni per via intraluminale.


Figura 10 di 62.

E' una evidenza che il metodo di training influenza il rischio di infezioni in DP Piraino B - 2011 [2]


Figura 11 di 62.

L' infermiere di dialisi peritoneale è fondamentale per il successo di un programma con basso indice di infezioni. Blake PG. - 2006 [3](full text); Chow KM. - 2007 [4](full text); Yang Z. - 2012 [5]


Figura 12 di 62.

Un approccio strutturato si tradurrà in un buon training e in buoni risultati.


Figura 13 di 62.

Il retraining è importante quanto il training. Dopo un certo periodo di tempo, infatti, i pazienti apportano delle modifiche a quanto gli era stato insegnato.


Figura 14 di 62.

Uno studio prospettico osservazionale di un singolo centro ha dimostrato che, dopo 6 mesi dal training, circa la metà dei pazienti non osserva le norme che gli sono state insegnate. Dong J - 2010 [6](full text)


Figura 15 di 62.

Una adeguata igiene delle mani è fondamentale per ridurre il rischio di infezioni peritoneali  Firanek C. - 2011.  [7] Tale norma deve essere stressata durante il training e il retraining.


Figura 16 di 62.

L'adeguata cura dell'exit site è fondamentale per prevenire le infezioni per via periluminale.


Figura 17 di 62.


Figura 18 di 62.

Nella prevenzione delle infezioni per via periluminale, oltre la cura dell'exit site, è fondamentale la eradicazione dello Stafilococco aureo.


Figura 19 di 62.

Il 57% delle peritoniti associate ad infezioni dell'exit site e del tunnel sottocutaneo sono da Stafilococco aureo. Piraino B. - 1996 [8]

 


Figura 20 di 62.

Carriers nasali di stafilococco aureo come fonte di infezione von Eiff C. - 2001 [9](full text)


Figura 21 di 62.


Figura 22 di 62.

E' una Evidenza che: Piraino B. - 2011 [2]

  1.  i protocolli antibiotici verso lo stafilococco aureo sono efficaci nel ridurre le infezioni da catetere da tale microrganismo.
  2. i pazienti in DP dovrebbero usare l'antibiotico topico nell'exit site e/o intranasale.

Figura 23 di 62.

Da una recente metanalisi emerge che la profilassi con mupirocina è efficace nel prevenire le infezione dell'exit site e le peritoniti da stafilococco aureo e da altri microrganismi.  Xu G. - 2010 [10](full text)


Figura 24 di 62.

Sono stati riportati casi di mupirocina resistenza. Pérez-Fontàn - 2002 [11]

L'ISPD raccomanda che, finchè non saranno disponibili ulteriori studi, ogni centro dovrebbe valutare il migliore approccio per prevenire le infezioni peritoneali da stafilococco aureo.


Figura 25 di 62.

Via di contaminazione transmurale


Figura 26 di 62.

E' una Evidenza che:

  1.  la stipsi ostinata può portare a peritoniti di origine enterica da passaggio transmurale di microrganismi, pertanto, durante il training i pazienti devono essere istruiti sulla importanza della regolarizzazione dell'alvo
  2. l'ipokaliemia è associata ad un aumentato rischio di peritonite di origine enterica
  3. le manovre invasive sul tratto gastro-enterico possono essere associate a peritonite e la profilassi antibiotica endovena ne riduce il rischio.

Figura 27 di 62.

Via di contaminazione ematogena.


Figura 28 di 62.

Profilassi antibiotica prima delle procedure odontoiatriche (Opinion).


Figura 29 di 62.

Via di contaminazione ascendente.


Figura 30 di 62.

Prevenzione delle peritoniti da cause ginecologiche.


Figura 31 di 62.


Figura 32 di 62.

Sintomi e segni di peritonite


Figura 33 di 62.

Dialisato torbido


Figura 34 di 62.

Diagnosi differenziale di dialisato torbido


Figura 35 di 62.

Presentazione clinica della peritonite


Figura 36 di 62.

Raccomandazioni sulla terapia empirica Li PK  - 2010 [1](full text)


Figura 37 di 62.

Terapia empirica per i Gram+ (Evidence)


Figura 38 di 62.

Indicazioni all'utilizzo della Vancomicina. Li PK - 2010 [1](full text)

 


Figura 39 di 62.

Terapia empirica per i Gram- (Evidence).


Figura 40 di 62.

Aminoglicosidi


Figura 41 di 62.

Terapia antibiotica intraperitoneale o endovena?


Figura 42 di 62.

Terapia antibiotica intermittente o continua?


Figura 43 di 62.

Terapia antibiotica: update 2010. Li PK - 2010 [1](full text)


Figura 44 di 62.

Terapia antibiotica: update 2010. Li PK - 2010 [1](full text)


Figura 45 di 62.


Figura 46 di 62.

Modalità di somministrazione in base al tipo di antibiotico


Figura 47 di 62.

CAPD O APD?


Figura 48 di 62.

Successiva gestione della peritonite


Figura 49 di 62.

Peritoniti da Gram+ inclusi stafilococchi coagulasi-negativi.


Figura 50 di 62.

Peritoniti da enterococchi/streptococchi


Figura 51 di 62.

Peritonite da stafilococco aureo.


Figura 52 di 62.

Peritonite da singolo Gram-


Figura 53 di 62.

Peritonite da pseudomonas


Figura 54 di 62.

Peritonite polimicrobica


Figura 55 di 62.

Peritonite a coltura negativa.

Le peritoniti a coltura negativa non dovrebbero essere superiori al 20% degli episodi, altrimenti il centro dovrebbe rivedere e valutare i metodi di coltura (Opinion). Li PK  2010 [1](full text)


Figura 56 di 62.

Peritonite fungine.


Figura 57 di 62.

Prevenzione della peritonite fungina


Figura 58 di 62.

Terminologia delle peritoniti


Figura 59 di 62.

Indicazioni alla rimozione del catetere.


Figura 60 di 62.


Figura 61 di 62.

Reinserimento del catetere


Figura 62 di 62.

Incidenza delle peritoniti


BibliografiaReferences

[1] Li PK, Szeto CC, Piraino B et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2010 update. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2010 Jul-Aug;30(4):393-423 (full text)

[2] Piraino B, Bernardini J, Brown E et al. ISPD position statement on reducing the risks of peritoneal dialysis-related infections. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2011 Nov-Dec;31(6):614-30

[3] Blake PG The importance of the peritoneal dialysis nurse. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2006 Nov-Dec;26(6):623-4 (full text)

[4] Chow KM, Szeto CC, Law MC et al. Influence of peritoneal dialysis training nurses' experience on peritonitis rates. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2007 Jul;2(4):647-52 (full text)

[5] Yang Z, Xu R, Zhuo M et al. Advanced nursing experience is beneficial for lowering the peritonitis rate in patients on peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2012 Jan-Feb;32(1):60-6

[6] Dong J, Chen Y Impact of the bag exchange procedure on risk of peritonitis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2010 Jul-Aug;30(4):440-7 (full text)

[7] Firanek C, Guest S Hand hygiene in peritoneal dialysis. Peritoneal dialysis international : journal of the International Society for Peritoneal Dialysis 2011 Jul-Aug;31(4):399-408

[8] Bernardini J, Piraino B, Holley J et al. A randomized trial of Staphylococcus aureus prophylaxis in peritoneal dialysis patients: mupirocin calcium ointment 2% applied to the exit site versus cyclic oral rifampin. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 1996 May;27(5):695-700

[9] von Eiff C, Becker K, Machka K et al. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group. The New England journal of medicine 2001 Jan 4;344(1):11-6 (full text)

[10] Xu G, Tu W, Xu C et al. Mupirocin for preventing exit-site infection and peritonitis in patients undergoing peritoneal dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2010 Feb;25(2):587-92 (full text)

[11] Pérez-Fontán M, Rosales M, Rodríguez-Carmona A et al. Mupirocin resistance after long-term use for Staphylococcus aureus colonization in patients undergoing chronic peritoneal dialysis. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2002 Feb;39(2):337-41

release  1
pubblicata il  21 marzo 2012 
da Gianfranca Cabiddu- Antonello Pani
(Dipartimento Patologia Renale-Azienda Ospedaliera Brotzu- Cagliari)
Parole chiave: Infezione emergenza cutanea, peritonie, peritoniti, prevenzione, terapia
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