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Predialisi e scelta dialitica

ADDOME IMPRATICABILE E PREGRESSI INTERVENTI SONO CONTROINDICAZIONI FREQUENTI ALL'UTILIZZO DELLA DP?

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INTRODUZIONE

L’invecchiamento della popolazione dialitica è associato ad un minor utilizzo della dialisi peritoneale (DP) per la maggior frequenza di controindicazioni socio-attitudinali ma anche cliniche alla DP all’aumentare dell’età. Tra le condizioni cliniche che più frequentemente controindicano la DPnell’anziano vengono considerati l’addome “impraticabile” per ernie o laparoceli non correggibili (CiC-Add) o per pregressi interventi addominali (Pre-Add) che possono compromettere posizionamento e funzione del catetere peritoneale (CP), anche se i dati in proposito sono scarsi.

OBIETTIVI

Scopo di questo lavoro è stato quello di verificare l’incidenza di controindicazioni cliniche addominali.

Dal momento che nel nostro Centro, mediante l’applicazione di diversi supporti assistenziali, la DP è ampiamente utilizzata nella popolazione anziana e dal momento che la presenza di pregressi interventi non rappresenta una controindicazione alla DP, abbiamo inoltre valutato gli effetti dei Pre-Add sul posizionamento e funzionamento del CP nel corso del follow-up.

MATERIALI E METODI

Dal 01/01/2004 al 31/12/2011 hanno iniziato il trattamento dialitico presso il nostro Centro 250 pz (Figura 1). Di questi, dall'analisi successiva sono stati esclusi 20 pz che avevavo iniziato il trattamento dialitico presso un altro Centro e 9 pz rientrati in dialisi dal trapianto. I pz considerati sono risultati pertanto 221.

Nei 221 pz (età media:70,7±13,2) che dal 01/01/2004 al 31/12/2011 hanno iniziato il trattamento dialitico come 1° trattamento nel nostro Centro (Figura 1) è stata valutata l’incidenza di CiC-Add (Figura 2), verificandone l’eventuale correlazione con l’età.

Nei 104 pz (età=72,1±12,4) avviati alla DP sono stati analizzati i Pre-Add e il numero di malfunzionamenti del CP che ne hanno determinato la rimozione o il drop-out dalla metodica nel corso del follw-up.

RISULTATI

In 12/221 pz (5,4%) (età:77,9±7,6 – p=0,052 vs 70,3 ±13,4 anni degli altri 209 pz) è stata rilevata una CiC-Add alla DP (Figura 2) (stomie: 6 pz; laparocele in addome plurioperato: 3 pz; stomie e laparocele: 1 pz; cistocele enorme: 1 pz; ernia permagna: 1 pz).

Tra i pz avviati alla DP, 56 erano senza Pre-Add e 48 avevano almeno 1 Pre-Add (28 pz n.1 - 14 pz n.2 - 6 pz n.3); l’età media nei 2 gruppi non era significativamente diversa (72,3±12,4 vs 73,7±8,7 – p:ns). Nella tabella in Figura 3 sono riportati il tipo e il numero di interventi.

Il posizionamento del CP è stato effettuato in anestesia locale in 31 casi dal nefrologo (18 casi con tecnica secondo Moncrieff) ( Figura 3 ) ed in 73 dal chirurgo in collaborazione con il nefrologo mediante apertura del peritoneo ( Figura 4 ).

I 3 pz (2,8%) (età=64,4±6,5) a cui non è stato possibile inserire per via chirurgica il CP avevano avuto i seguenti Pre-Add: 1 nefrectomia, 1 resezione intestinale, 1 gastrectomia con colecistectomia e splenectomia.

Complessivamente pertanto i pz avviati alla HD per CiC-Add sono risultati 15. L’età media di questi 15 pz (6,8%) non era significativamente diversa da quella dei 206 pz senza CiC-Add (75,2±9,1 vs 70,5±13.4 – p:ns).

Nei 101 CP inseriti, in 95 casi è stato utilizzato il catetere swan neck diritto ed in 6 quello curvo. La sede di inserzione è stata paramediana sinistra in 98 casi e destra in 2 casi, in 1 caso il CP è stato inserito sulla linea alba.

Nel follow up si sono registrati 4 casi di malfunzionamento del CP (2 occlusioni e 2 drenaggio difficoltoso) di cui 3 risolti sostituendo il CP mentre 1 pz ha scelto il passaggio alla HD. Di questi 4 pz 2 non avevano Pre-Add, 1 era stato sottoposto ad appendicectomia ed 1 a correzione di ernia inguinale.

DISCUSSIONE

Nella nostra esperienza la presenza di addome impraticabile “a priori” risulta una condizione associata all’età avanzata (tutti i 12 pz avevano oltre 65 anni) anche se nel contesto di una popolazione globalmente anziana la differenza non ha raggiunto la significatività statistica (p=0,052). Considerando anche i pz in cui il posizionamento non è riuscito tale condizione rappresenta il 22,4% di tutte le controindicazioni cliniche alla DP. Tuttavia si tratta di una percentuale contenuta riguardando il 6,8% di tutta la popolazione che ha iniziato il trattamento dialitico nel periodo considerato.

Al contrario la presenza di pregressi interventi non sembra essere associata ad un’età più avanzata ed è percentualmente simile a quella riportata da altri autori (per i quali i pregressi interventi non rappresentano una controindicazione alla DP) in pz decisamente più giovani.

Infatti Crabtree (Crabtree – Am Surg 2009 [1]) in 428 pz di età media 54,8 anni, Keshvari (Keshvari – PDI 2010 [2] (full text)) in 217 pz di 50,9 anni e Singh (Singh - J Vasc Access. 2010 [3]) in 315 pz di 49,7 anni riscontrano pregressi interventi rispettivamente nel 58,4%, 42,9% e 57,5% dei pz.

Una storia di pregressi interventi si associa ad aderenze anche se non è possibile prevedere a priori i pz interessati. Infatti sempre Crabtree e Keshvari, mediante video laparoscopia, riportano aderenze tali da richiedere adesiolisi o scelta di sede  rispettivamente nel 31,8% e nel 10,8% dei pz con pregressa chirurgia ma anche nel 3,3% e 4,8% dei pz mai sottoposti ad alcun intervento. Tale dato spiega come i pregressi interventi siano in grado di prevedere la sopravvivenza del CP per cause non infettive in alcuni (Crabtree – Am Surg 2009 [1]) ma non in tutti gli autori (Keshvari – PDI 2010 [2] (full text)) (Singh - J Vasc Access. 2010 [3])

I risultati più che soddisfacenti registrati nella nostra esperienza, con un approccio tradizionale in anestesia locale, confermano tali dubbi. Infatti interventi di più frequente riscontro quali colecistectomia, appendicectomia ed ernie inguinali non si associano a drop-out da malfunzionamento del CP, i casi di occlusione-malfunzionamento sono stati risolti con il riposizionamento effettuato allo stesso modo (anche se in genere in sede contro laterale) e i 3 casi di posizionamento non riuscito presentavano aderenze tali da renderne difficoltoso il posizionamento in VLS, tecnica che garantisce i risultati migliori, ma che l’età avanzata e le numerose comorbilità della nostra popolazione, rendono difficile applicarla routinariamente.

CONCLUSIONI

In conclusione, in una popolazione dialitica complessivamente di età media superiore a 70 anni come la nostra le controindicazioni addominali alla DP non sono associate ad una età più avanzata e sono comunque percentualmente limitate.

I pregressi interventi in pazienti anziani non devono rappresentare controindicazioni alla DP dal momento che anche con un approccio tradizionale in anestesia locale è possibile ottenere buoni risultati.

release  1
pubblicata il  18 marzo 2012 
da Naddeo M*, Borgna E*, Neri L°, Adamo V*, Di Natale W*, Scanavino A*, Barbieri S°, Camera S*, Viglino G°.
(Chirugia Generale* e Nefrologia, Dialisi e Nutrizione Clinica° - Osp. S. Lazzaro, Alba)
Parole chiave: catetere peritoneale, dialisi peritoneale, laparoscopia
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