INTRODUZIONE

Il malfunzionamento del Catetere Peritoneale  è una frequente complicazione della Dialisi Peritoneale(DP).

Le cause più comuni risultano la  dislocazione del catetere, il kinking, la deposizione di fibrina, la costipazione mentre la più impegnativa risulta    l'incarceramento da parte dell'omento (Diaz-Buxo JA 1998) [1] (full text). Più raramente sono stati descritti casi di imbrigliamento del catetere da parte  di altre strutture intraperitoneali. Viene di seguito descitto il caso clinico di una rara e inusuale  causa di ostruzione del catetere peritoneale risolto positivamente con intervento chirurgico utilizzando la tecnica della Videolaparoscopia (VLS)  (Santarelli S 2006) [2] (full text).

CASO CLINICO

Una Paziente di anni 45 affetta da ADPKD, in  terapia  sostitutiva mediante Dialisi Peritoneale Automatizzata Notturna (NIPD), presentava dopo due mesi di regolare trattamento  un malfunzionamento del catetere peritoneale (Tenckhoff classico posizionato con tecnica chirurgica) caratterizzato  da marcato prolungamento dei tempi di infusione  e di drenaggio della soluzione dialitica (più di 45 min/2L) con accorciamento dei tempi di sosta e conseguente riduzione dell'efficacia del trattamento e della qualità di vita. Il radiogramma diretto dell'addome eseguito in due proiezioni (Figura 1) evidenziava il corretto posizionamento del catetere nello scavo pelvico, ma le abituali manovre per migliorare i flussi di infusione e drenaggio (incremento della peristalsi, infusione di eparina/urochinasi) continuavano a non dare esito positivo. La Paziente veniva quindi sottoposta ad esplorazione addominale mediante Videolaparoscopia (VLS) chirurgica.

L'intervento, della durata di circa 30 minuti, veniva eseguito in anestesia generale, con accesso alla cavità  peritoneale tramite tre minilaparotomie di pochi millimetri di diametro (Figura 2). Alla diretta visualizzazione laparoscopica il catetere peritoneale risultava incarcerato nella sua porzione terminale da entrambe le fimbrie ovariche (Figura  3); le fimbrie sono classicamente descritte come proiezioni digitiformi delle tube di Falloppio la cui funzione è quella di catturare l'ovulo e indirizzarlo nella tuba. La disostruzione veniva ottenuta distaccando delicatamente il tessuto tubarico dal catetere senza alcuna lesione delle fimbrie. La pervietà del catetere veniva accertata con infusione forzata di soluzione fisiologica (Figura 4 e 5). Il catetere peritoneale veniva quindi riposizionato nello scavo del Douglas (Figura 6). A distanza di cinque giorni dalla VLS, la paziente riprendeva regolarmente il trattamento dialitico notturno senza leakage, complicanze infettive o di altro genere.

CONCLUSIONI

Il malfunzionamento del catetere peritoneale è una complicanza che può compromettere seriamente  l'efficacia della metodica dialitica. Le condizioni più comuni quali il dislocamento ,l'ostruzione da coagulo di fibrina, il kinking, possono essere risolte con manovre conservative(Irrigazione forzata di soluzione fisiologica, incremento della peristalsi, somministrazione di Urokinasi , manipolazione con guide metalliche o catetere di Fogarty).Altre situazioni come l'imbrigliamento da parte dell'omento  o di altre strutture intraperitoneali richiedono  l'intervento chirurgico.

La Videolaparoscopia  negli ultimi anni si è dimostrata una valida tecnica per i casi più difficili offrendo al contempo notevoli vantaggi quali la minima incisione della membrana peritoneale,la riduzione del dolore post-operatorio e la precoce ripresa del trattamento. (Giannattasio M.1999) [3] (full text)

Una revisione della letteratura ha evidenziato solo 5 casi  clinici di ostruzione del catetere peritoneale assimilabili al nostro nei quali la VLS è stata risolutiva confermando la rarità dell'ostruzione per incarceramento da fimbrie  ovariche. (Abidin MR 1990) [4](Moreiras-Plaza 2004) [5](Macallister R.J.1993) [6] (full text)(Uchiyama K.2001) [7]

Nonostante ciò tale ipotesi diagnostica deve essere seriamente presa in considerazione in caso di malfunzionamento del catetere regolarmente posizionato nello scavo pelvico. Riteniamo infine di poter consigliare il percorso diagnostico e terapeutico intrapreso, anche in considerazione dell'ottimo risultato ottenuto.