INTRODUZIONE

L’EPS è la complicanza più grave della DP (letale nel 25-56%)(Hendriks [1] (full text), Brown [2] (full text)). Non è comune (incidenza 0,7-3,3%), ma studi recenti ne indicano un preoccupante aumento di frequenza (Brown [2] (full text),Fieren [3] (full text)). Il rischio aumenta dopo 5 anni in DP, ma 3/4 dei casi insorgono dopo il passaggio in Emodialisi (ED) o il Trapianto Renale (Garosi [4],Fieren [3] (full text). D’eziopatogenesi incerta, è favorita da peritoniti, perdita della funzione renale, scarsa biocompatibilità delle soluzioni, farmaci (βbloccanti, inibitori delle calcineurine). La diagnosi deve rispettare i criteri ISPD³: segni clinico-radiologici (deficit d’ultrafiltrazione [UFF], ispessimento peritoneale, incapsulamento delle anse intestinali, subocclusione, calcificazioni) ed istologici (fibrosi submesoteliale, neoangiogenesi e flogosi, prevalenti nel peritoneo viscerale [PV])(Kawaguchi Y [5] (full text)). La diagnosi nelle fasi iniziali è difficile e pone dubbi terapeutici o sulla prosecuzione della DP.  

Riesaminiamo, dopo tre anni di follow-up, due casi clinici già illustrati (Fanelli [6]), in cui si pose il forte sospet to di EPS, con elementi radiologici ed istologici contrastanti. Il primo si verificò dopo il passaggio in ED, il secondo durante il trattamento di DP. Diversi per storia, erano accomunati dall’ispessimento del peritoneo viscerale (PV) ed un importante quadro di flogosi addominale.

PRIMO CASO - Uomo di 52 anni

Si verificò 6 mesi dopo il passaggio in ED dalla DP per scelta personale (3 aa.1m  in APD con Icodestrina, medio-bassa permeabilità peritoneale, due episodi di peritonite ed uno di UFF per leakage di parete). Presentò dolori addominali epi-mesogastrici, poi in fossa iliaca sinistra, diarrea e febbre persistente (37,5-38°C). L’Ecografia rivelò una discreta ascite, limpida ma con leucocitosi (1370-3300/ml); nell’esame citologico vi erano cellule mesoteliali attivate, granulociti, linfociti, emazie. Le colture di ascite, feci e sangue risultarono negative, come la sierodiagnosi, Quanti-Feron e Manotoux, i markers HBV, HCV, HIV, l’Ag Aspergillare ed i markers tumorali, ad eccezione del Ca125, elevato nel siero (220-290 U/ml) e nell’effluente (>1000). L’Ecografia (US) ed il Clisma esclusero patologie epatobiliari e intestinali. La condizione fu trattata per due mesi con antibiotici parenterali per diverticolite o colon irritabile, senza efficacia. Si considerò allora l’ipotesi di una EPS. Gli US mostravano un ispessimento del peritoneo viscerale (1,0- 2,3 mm) limitato però ad alcuni settori, e una buona mobilità delle anse del tenue (Figura 1 -A). Nella TC mancavano segni tipici di EPS. La successiva laparoscopia pose ancora dei dubbi, per aderenze diffuse e anse murate (Figura 2). La biopsia del peritoneo (Figura 3) mostrò ectasia vascolare, marcata neoangiogenesi e infiltrazione leucocitaria sia nel PV sia nel PP; tuttavia il mesotelio era conservato e iperplasico (cellule cubizzate, talora stratificate) e non vi era ispessimento fibrotico submesoteiale (poche isole di fibrosi, specie nel peritoneo parietale). Non soddisfando i criteri dell’EPS, non furono effettuate terapie specifiche. Fu ipotizzata una causa infettiva e trattato con Cotrimossazolo. Il quadro migliorò nell’arco di 3 mesi, con remissione dell’ascite e normalizzazione del Ca125. 

PRIMO CASO - RIESAME TRE ANNI DOPO

Nei tre anni successivi il paziente non ha più avuto problemi gastrointestinali, ascite, aumento del Ca125 o altri segni clinici compatibili con la progressione dell’EPS. Attualmente sta bene e prosegue l’ED. Non essendovi indicazioni per la TC, il follow-up si è basato sugli aspetti clinici ed ecografici. L’esame del peritoneo con gli US mostra attualmente uno spessore di PV e PP tra 0,6 e 0,9 mm (figura 1-B).

Si può concludere che l’esclusione dell’EPS fu corretta, ma ragionevolmente considerata per l’ascite, la flogosi resistente agli antibiotici, la negatività di colture e sierologia, il quadro laparoscopico ed il passato in DP. I reperti TC e gli US contrastavano invece con l’EPS (anse mobili, distribuzione uniforme dell’ascite, ispessimento peritoneale solo focale e interessante anche il PP). Così nell’istologia, flogosi e neoangiogenesi interessavano sia il PP sia il PV. L’assenza di fibrosi submesoteliale, inconsistente anche per una Sclerosi Semplice, escludeva l’EPS. Tuttavia era difficile non imputare alla DP un effetto predisponente. E’ presumibile che una causa infettiva non svelata abbia agito da secondo trigger provocando la risposta eclatante di un peritoneo predisposto.

SECONDO CASO - Uomo di 40 anni

Si manifestò durante la DP (3aa.10m in APD con Icodestrina, sei episodi di peritonite, permeabilità peritoneale medio-alta, anuria da due anni). Affetto da N.Diabetica (DMt1) complicata da grave retinopatia, gastroparesi ed esofagite, sviluppò negli ultimi mesi un progressivo aggravamento della naupatia di cui soffriva (nausea, vomito, inappetenza), fino ad aspetti di subocclusione intestinale, in assenza di peritonite. Si verificò una progressiva UFF, con tensione addominale legata a ridotta capacità peritoneale. L’ecografia mostrò che il cavo peritoneale era ridotto ad un sacco delimitato da una spessa capsula (1,7-2,3 mm) che relegava posteriormente i visceri, dove si evidenziavano aspetti multilaminari (Figura 4 -A), quadro eclatante confermato dalla TC (Figura 5). Il facile sanguinamento del peritoneo ostacolò la laparoscopia e le biopsie. Il frammento di questa capsula peritoneale mostrava un’importante fibrosi submesoteliale (>400m), proliferazione fibroblastica, aree emorragiche e di infiltrazione flogistica. Il mesotelio era scomparso, sostituito da stratificazioni di fibrina. Meno prominente la vascolarizzazione, assenti le calcificazioni (Figura 6). Fu diagnosticata una EPS, ed il paziente passò in ED, con rapido miglioramento clinico.

SECONDO CASO - RIESAME TRE ANNI DOPO

Negli anni successivi il quadro clinico migliorò nettamente, con remissione quasi totale della naupatia e dei problemi di transito intestinale. Nonostante la diagnosi di EPS, grazie alla rapida ripresa in ED e per non complicare il diabete, si decise di non trattare il pz, che restò in osservazione.

La presenza di una gastroesofagopatia e disautonomia diabetica furono all’inizio fuorvianti. Poi molti elementi suggestivi configurarono un quadro tipico di EPS (incapsulamento/cocoon peritoneale e anse relegate posteriormente - ben evidenziati da US e TC –, spessa fibrosi submesoteliale, UFF e storia di peritoniti). Tuttavia il marcato ispessimento anche del PP (per quanto evidenziato dal limitato campionamento) ed il rapido miglioramento clinico dopo lo shift in ED contrastavano la diagnosi di EPS.

L’evoluzione favorevole in questi tre anni alimenta un minimo dubbio diagnostico. Attualmente gli US, in assenza di versamento ascitico, mostrano un PV solo lievemente ispessito (0,8-1,1 mm), mentre appare ancora evidente un notevole ispessimento del PP (2,7-6,6 mm), con aspetti multilaminari, specie nei quadranti superiori dell’addome (fig. 4-B), come testimonia anche una TC eseguita per una recente complicazione toracica (fig. 5, al centro). Tale reperto potrebbe essere testimonianza del cocoon che delimitava lo spazio peritoneale. 

Le numerose peritoniti furono certamente il principale fattore causale.

Da considerare che in entrambi vi è stato l’uso costante di Icodestrina, il cui ruolo nello sviluppo dell'EPS è discusso.

CONCLUSIONI

I due casi, molto diversi, ci insegnano che la diagnosi di EPS può essere difficile, non univoca, e richiede l’osservazione nel tempo. I tentativi di scoring clinico, radiologico ed istologico sono limitati e le terapie richiedono una maggiore evidenza. La TC è d’importante ausilio diagnostico, ma richiede il CE ed ha incerto valore prediagnostico e predittivo (Tarzi [7] (full text),Vlijm [8] (full text)). Non essendovi indicazioni cliniche per ripetere la TC, nel follow-up abbiamo utilizzato criteri clinico-laboratoristici e soprattutto gli US, che hanno dimostrato in entrambi i casi una grande utilità, consentono un esame dinamico dell’intestino ed il campionamento del peritoneo in più punti in maniera ripetibile e innocua.