La maggior parte dei bambini in dialisi ha un significativo ritardo di crescita associato a difficoltà di nutrizione, particolarmente nella fascia d’età inferiore a 3 anni, con necessità di utilizzare tecniche di alimentazione enterale integrata mediante sondino naso-gastrico o gastrostomia.
Abbiamo analizzato le modalità di supporto nutrizionale adottate nei bambini più piccoli in dialisi peritoneale (DP) presso il nostro Centro focalizzando l’attenzione sulle complicanze intercorrenti.
Sono stati inclusi tutti i pazienti che hanno iniziato DP ad età minore di 36 mesi negli ultimi 14 anni (dal 1/1/98): abbiamo selezionato 25 casi su un totale di 70 pazienti pediatrici.
All’avvio della DP i 25 bambini (20M e 5F) avevano età mediana di 6.8 mesi (range 0.07-27.9 mesi) (Figura 0) e peso medio al 23° centile per l’età; 11 avevano un peso nettamente inferiore al terzo centile per l’età (Figura 2).
In 15/25 (60%) è stato necessario ricorrere all’alimentazione enterale per raggiungere l’apporto nutrizionale adeguato; in tutti è stato dapprima utilizzato il sondino naso-gastrico (SNG), che ha ottenuto risultati soddisfacenti in termini di recupero di crescita in 12/15 (80%) (Figura 3), anche se in 4 di loro è stato riscontrato un quadro di flogosi cronica delle alte vie aeree (sinusite o tonsillite cronica) e in 2 lesioni locali rinofaringee da decubito (Figura 4).
9 di questi 12 bambini sono stati sottoposti a trapianto renale con buon esito ad età media di 3.3 anni, e 2 di loro hanno proseguito l’alimentazione per SNG ancora per 6 e 10 mesi dopo il trapianto. Una paziente, attualmente di 21 mesi, è ancora in DP, non iscritta in lista trapianto per peso troppo basso (7 kg) e nutrita per SNG.
In 3/15 bambini è stato necessario confezionare una gastrostomia (Figura 4): in 2 per la persistenza di con vomito ingestibile e grave sintomatologia da reflusso gastroesofageo e in 1 per intolleranza del SNG. La gastrostomia è stata eseguita con tecnica endoscopica (PEG) (Figura 5), previa sospensione della DP e passaggio all’emodialisi per 20 giorni dopo la manovra. Alla ripresa del trattamento in DP in tutti i 3 casi si sono verificati episodi ravvicinati e ripetuti di peritonite (Figura 6) e in uno è stata dimostrata una chiara comunicazione gastro-peritoneale, con necessità di passaggio al trattamento emodialitico e drop-out dalla DP. In 2 è stata necessaria una revisione chirurgica della PEG con confezionamento di doppia borsa di tabacco, in un caso associata anche a funduplicatio sec Nissen. Tutti e tre hanno continuato ad utilizzare la PEG in emodialisi e due pazienti sono stati sottoposti a trapianto con buon esito (all’età di 4.5 e 5.2 anni), anche se hanno necessitato di nutrizione via PEG ancora per alcuni mesi post-tx.
Il confezionamento di gastrostomia con metodica endoscopica percutanea nei bambini di età minore di 36 mesi durante la DP rappresenta una fonte di rischio di peritonite a causa di possibili comunicazioni gastro-peritoneali favorite dalla scarsità dello strato muscolare e sottocutaneo addominale. La difficoltà della cicatrizzazione in questa sede rende molto probabile il drop out dalla metodica. E’ consigliabile quindi pensare al posizionamento della PEG durante il trattamento conservativo o considerare una gastrostomia chirurgica con creazione di borsa di tabacco.
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